非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断与手术治疗经验

                作者：何志刚，张云高，刘健民，欧江勇，黄涛

【摘要】  目的 探讨非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床特征、诊断要点及手术原则。方法 对2000年1月—2006年2月本院的25例非侵袭性真菌性鼻窦炎（真菌性上颌窦炎18例，真菌性蝶窦炎7例）的临床资料进行回顾分析。结果 25例中23例一次性治愈，随访1~6年无复发，1例非侵袭性真菌性蝶窦炎和1例非侵袭性真菌性上颌窦炎、筛窦炎分别于术后3月和1年后复发，经再次手术后完全治愈。结论 对有深部头痛或一侧头痛患者伴有回吸性血痰等症状的鼻窦炎患者应进行详细的鼻内窥镜检查和鼻窦CT检查，手术中尽量扩大病变的蝶窦开口和上颌窦开口，手术后定期冲洗窦腔是防止复发的关键。

【关键词】  真菌感染；鼻窦炎；鼻内镜；手术治疗

　　Abstract： Objective  To discuss the clinical characteristics, diagnostic outlines and surgical therapeutic principle of non?invasive fungal nasal sinuitis. Methods  Retrospective analysis was done by the clinical materials of 25 patients treated in our hospital from Jan. 2000 to Feb. 2006, of whom 18 were diagnosed as maxillary sinusitis and seven as sphenoid sinusitis.Results  Of the patients, 23 were healed up by surgical treatment at a time, and there was no recurrence according to 1~6 years' follow?up. One with maxillary sinusitis and another one with sphenoid sinusitis had a relapse respectively three months and one year after, but they were healed up by re?opertation.Conclusion  Careful nasal endoscopy and CT should be performed on the patients of nasal sinuitis with deep headache or lateral headache complicated with resorptive bloody sputum. During the surgical operation, doctors need to do their best to enlarge the opening of maxillary or sphenoidal sinus. It is the key to preventing recurrence to rinse the sinus cavity regularly after operation.

　　Key  words： fungal infection; nasal sinuitis; nasal endoscopy; surgical therapy

    非侵袭性真菌性鼻窦炎是耳鼻喉科较为常见的一种疾病，但由于其症状的隐匿性，许多患者不能得到早期诊断，即便获得正确诊断，一些患者手术治疗后也容易再次复发。2000年1月—2006年2月，我们诊断、治疗25例，现将我们的诊治体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料 

　　本组非侵袭性真菌性鼻窦炎均为2000年1月—2006年2月本院患者，共25例，其中男15例，女10例，年龄16~75岁，平均36．3岁。临床表现：头痛19例，回吸性咖啡样褐色样痰16例，鼻部有臭味6例，回吸性脓涕15例，眼痛3例，单侧鼻塞21例。25例全部行鼻内镜检查和鼻窦CT检查，鼻内镜示：鼻中隔向患侧偏曲18例，中鼻道狭窄伴有息肉样增生16例，中鼻道有脓性分泌物18例，患侧蝶筛隐窝处黏膜水肿、息肉样变、并有脓性分泌物7例。CT示：7例为孤立性蝶窦密度增高，密度不均，有破棉絮状影或软组织块状影，其中6例鼻中隔向患侧明显偏曲；一侧上颌窦密度增高18例，密度不均，有散在的高密度影，其中6例显示内侧壁骨质破坏，15例中伴有同侧筛窦密度增高。经鼻内镜及CT检查诊断非侵袭性真菌性蝶窦炎7例，非侵袭性真菌性上颌窦炎、筛窦炎18例，均为单侧。

　　1．2  手术方法 

　　全部病例均予手术治疗，其中7例非侵袭性孤立性真菌性蝶窦炎进行蝶窦病变清除术，2例给予全麻，5例给予表面麻醉加局部浸润麻醉，术中先将鼻中隔偏曲予以矫正，中鼻甲后端予以切除或向外侧移位，以便暴露蝶筛隐窝，见蝶窦口有炎性肉芽或息肉样组织增生，将窦口阻塞。先用吸引管探入窦腔，找到窦口后，以蝶窦咬骨钳将窦口充分扩大，一般向内侧扩大，向下过分扩大，容易损伤蝶腭动脉，导致较严重的出血，有时不得不填塞，终止手术。向外侧过分扩大可致视神经及颈内动脉损伤，引起严重并发症。窦口扩大后，即用吸引器充分吸引，可见窦腔内褐色真菌块及脓液，将病变完全清除后，即用过氧化氢液及生理盐水反复冲洗至清洁为止。窦腔黏膜不需钳除，以免伤及视神经及颈内动脉。18例非侵袭性真菌性上颌窦炎、筛窦炎患者鼻内镜下行上颌窦及筛窦病变清除术，18例全部给予表面麻醉加局部浸润麻醉，对有鼻中隔偏曲的妨碍手术进路的先行鼻中隔矫正术，术中将中鼻道内的病变组织彻底清除，包括切除筛窦病变、窦口鼻道复合体部病变，将上颌窦开口尽量扩大至直径1．5 cm 左右，见窦腔内黏 膜为炎性水肿坏死，窦腔内大量泥沙样物及褐色真菌样块状物，彻底吸除病变组织，并用过氧化氢液及生理盐水反复冲洗至清洁为止。术后1周后定期冲洗窦腔3~5次。

　　2  结果

　　25例中23例一次性治愈，随访1~6年无复发，l例非侵袭性真菌性蝶窦炎和1例非侵袭性真菌性上颌窦炎、筛窦炎分别于术后3月和1年后复发，经再次手术后完全治愈。

　　3  讨论

　　3．1  非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断 

　　非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床特征为：（1）蝶窦炎的头痛多为鼻根部、头顶、枕部头痛；而上颌窦炎多鼻旁、上颌窦前壁区及患侧顶部颞部头痛，可伴有牙痛；真菌性蝶窦炎的头痛较上颌窦炎明显和剧烈；真菌性上颌窦炎所引起的头痛多易误诊为偏头痛。（2）回吸性褐色样痰或咖啡样痰，这是真菌感染的一大特征，这种痰的颜色不同于鼻咽癌的暗红色血痰。（3）真菌性鼻窦炎绝大多数为单侧患病，极少数为双侧患病，而一般都伴有鼻中隔向患侧偏曲，考虑可能是鼻中隔偏曲等解剖结构异常导致患侧窦腔引流不畅而易引起真菌感染。（4）CT显示病变窦腔密度不均，没有气液平面表现，窦腔内软组织影中有斑点状高密度影，为真菌球真菌的代谢产物的重金属或钙化物，周围骨壁可增厚、硬化，部分表现有骨质破坏，一般多为上颌窦内侧壁，可能系窦腔内压力大而致骨壁吸收。根据上述特点，在接诊病人时应详细询问患者的头痛特点、有无回吸性褐色样痰或咖啡样痰；鼻内镜检查一定要认真仔细，发现有窦口狭窄、炎性息肉、脓性分泌物的典型鼻窦炎特征者应行CT检查，CT结果对诊断真菌性鼻窦炎有重要意义。

　　3．2  非侵袭性真菌性鼻窦炎的 

　　真菌性鼻窦炎主要是由于鼻腔解剖结构异常、窦口狭窄或病变阻塞而引起，药物及鼻窦穿刺冲洗治疗疗效不佳，易反复发作。因此手术是彻底治愈真菌性鼻窦炎最有效的方法。手术中应矫正异常解剖结构，使鼻腔鼻道通畅，同时也是有利于患侧的手术操作，术中应解除患侧窦口受阻情况，矫正鼻中隔偏曲，切除肥大或畸形的部分中鼻甲，或将其外移，以利窦口的暴露和引流；窦腔内黏膜病变虽然为炎性水肿坏死，但是是可逆的，随着窦口窦腔内真菌性感染彻底根除，窦腔黏膜可逐渐恢复正常，如强行将黏膜刮除，极有可能损伤视神经、颈内动脉等重要结构而引起严重的并发症。术中术后反复用生理盐水或甲硝唑等液体冲洗，清除残留的真菌病灶。由于非侵袭性真菌性鼻窦炎的感染的真菌绝大多数为曲霉菌等非侵袭型类型，手术中及术后彻底清除最为重要，抗真菌药仅作辅助用药，而非必须应用。

　　3．3  防止复发的措施 

　　因真菌性鼻窦炎主要是由于鼻腔解剖结构异常、窦口狭窄或病变阻塞而引起，手术中应将异常的解剖结构矫正，使鼻腔鼻道通畅，病变的蝶窦口及上颌窦口应尽量扩大，防止窦口再次封闭，并有利于术后窦腔冲洗。由于上颌窦腔及蝶窦腔的不规则性，多易留有死角，术中不易完全清除，遗留的窦腔真菌菌落容易生长，术后必须定期的反复用生理盐水及甲硝唑等液体冲洗，方能将真菌病变彻底清除，达到防止术后再感染。