腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损18例

                   作者：李达，郑季南，王森林，洪庆南，方钧，耿庚，陈敏葵

【关键词】  足跟皮肤缺损；腓肠神经；皮瓣；移植

    足跟部皮肤结构特殊，质地厚韧，不易滑动。无论何种原因导致的皮肤缺损，修复均有一定难度。我院自2002年以来，采用以腓肠神经伴行血管为蒂的逆行岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损18例效果满意，报告如下。

　　1  临床资料

　　1?1  一般资料 

　　本组18例，男10例，女8例，年龄15~60岁，平均45.2岁。其中慢性溃疡8例，跟骨骨髓炎4例，外伤后跟腱外露皮肤缺损4例。皮瓣大小2 cm×3 cm~7 cm×9 cm。

　　1?2  方法与结果 

　　手术在腰麻下进行。取俯卧位，受区常规清创，彻底清除坏死组织，过氧化氢液及盐水反复冲洗伤口，乙醇消毒皮肤。

　　1?2.1  皮瓣设计 

　　以腓肠神经体表投影为皮岛轴线，旋转点设在外踝尖上5cm的轴线上，皮岛蒂长为旋转点到缺损区近端的距离加1 cm 左右。皮岛大小按清创后足部缺损区大小放大1 cm 左右。

　　1?2.2  皮瓣的切取 

　　首先分离皮瓣的神经血管蒂，切开蒂部切口，沿浅筋膜的浅面向两侧分离切取宽3 cm 的蒂，其中包含有腓肠神经及其伴行的血管。再沿皮瓣边缘切开皮肤，在深筋膜深面，沿肌膜表面分离皮瓣，分别结扎与皮瓣相连的小隐静脉近端和其他静脉属支，与小隐静脉伴行的腓肠神经在近端切断，将皮瓣完全游离。

　　1?2.3  皮瓣的转移 

　　切开皮瓣神经血管蒂旋转点到创面边缘的皮肤并游离，使其能容纳皮瓣蒂，避免受压。将皮瓣转移到足跟部与创面皮肤缝合，注意防止蒂部扭转、折叠，影响皮瓣的血供。皮瓣供区可直接缝合或游离植皮加压包扎。术后将踝关节固定于跖屈位2周。

　　1?2.4  术后处理 

　　术后予654?2针10 mg 2次/d，低分子右旋糖酐500ml+复方丹参针10 ml 1次/d，抗生素预防感染。

　　2  讨论

　　2.1  皮瓣的解剖学基础[1] 

　　自Masquelet等和Bertelli等对小腿和前臂及手部皮神经进行解剖研究，发现皮神经必然伴行一条皮动脉，该动脉除营养神经外还营养附近皮肤及皮下组织，伴行血管口径小，走行不，有时还呈丛状分布环绕神经走行，因此不能将血管游离形成岛状皮瓣，而必须将伴行神经血管一同游离作为岛状皮瓣。在皮神经走行的任何部位都有可能形成皮神经血管蒂的岛状皮瓣。皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网，因此，在切取缔部时必须保留一定宽度的皮下筋膜组织，以保证血管蒂的完整性。

　　2.2  腓肠神经血管皮瓣的应用解剖学基础[2] 

　　在外踝上3.0~5.0 cm 有3~5个腓动脉支与腓肠神经营养动脉相吻合，是逆行皮瓣的主要供血血管，故腓肠神经血管蒂旋转点不低于踝上6 cm，否侧将易损伤腓动脉支与腓肠神经营养动脉支。由于腓肠神经与伴行血管不密切，有时血管距神经5 mm，因此在蒂部保留一定宽度深筋膜组织既增加皮瓣血供，又利于静脉回流，笔者所保留深筋膜的宽度为2.5~3?0 cm。

　　2.3  皮瓣的宽度与长度之比 

　　皮瓣的宽度与长度之比不应超过1∶3，最大可达到10 cm×15 cm，过大容易出现部分坏死。皮瓣在切取后会有部分收缩，故所切取的皮瓣应比创面宽1 cm，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供，在缝合时要注意保持皮瓣处于松弛状态。

　　2.4  术前术后处理 

　　在术前要充分处理创面，彻底清除坏死组织和死骨，使创面周缘肉芽组织生长良好，感染得到控制，或待坏死组织界面清楚后进行清创，使创面组织血供良好。术后石膏托将踝关节固定于跖屈位2周，予解痉、活血、增加皮瓣血供，有利于皮瓣存活。

　　2.5  腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的优点 

　　定位设计方便，血供丰富，皮瓣皮肤柔软，厚度适宜，耐摩擦，不牺牲主干血管，对深部组织无干扰，对供区外观功能无不良影响，一期完成手术修复不需断蒂或皮瓣修薄等二期手术，手术简单、易行、省时。

【】
  　　/[1/] Masquelet A C,Romana M C,Wkff G.Skinisland flaps supliedbythevas claraxis of the senitive super ficialnerve anatomic studyandclinical experienceinthe leg/[J/].Plas Reconstr Surg,1992,89:1115-1119.

　　/[2/] 覃 松,余国荣,陈振光,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖/[J/].临床解剖学杂志,2000,18:58