肾上腺转移瘤的伽马刀治疗

                    作者：钱伟，黄润生，吴彩珍，房景玉，毛树权 

 【摘要】  目的 探讨肾上腺转移瘤的伽马刀效果。 方法 对20例肾上腺转移瘤病人，用伽马刀进行肾上腺转移瘤适形放射外科治疗，以50%~60%等剂量曲线包绕病灶，周边剂量3．5 Gy~4．5 Gy，隔日1次，共8~10次。结果 除2例因全身多处转移伴全身衰竭未完成治疗外，18例患者完成治疗。5例患者治疗后有2例生存超过1年，1年生存率为40%(2/5)。治疗后超过6个月的12例患者中，10例生存；6个月生存率为83．3%(10/12)。随访患者平均生存时间10个月。伽马刀治疗后3个月后复查，根据B超和CT检查肾上腺转移瘤，88．9%(16/18)患者的转移瘤有不同程度的缩小。77．8%(14/18)患者原有的腰痛症状逐步减轻。结论 肾上腺转移瘤对放射治疗敏感，伽马刀治疗肾上腺转移瘤是比较安全有效的姑息治疗，无严重并发症。

【关键词】  肾上腺肿瘤；转移瘤；伽马刀

　　Abstract： Objective  To investigate gamma knife radiosurgery for adrenal gland metastases.Methods  We retrospectively studied 20 patients with adrenal gland metastases treated with gamma knife radiosurgery.Each tumor was given an isobaric curve coverage of 50%-60% and a peripheral dose of 3.5-4.5 Gy each time,respectively.Each patient was given 350-450 Gy in total.Results  The pain of waist in 10 patients (14/18 77．8%)  basically disappeared after 3-5 times' treatment.Eighteen patients were followed up for 3-12 months (median=10 months) and two patients died in three months due to multiple organ failure.And 83.3% of the patients (10/12) had a significant improvement in the survival of six months and 40% of the patients (2/5) had a survival longer than one year.Medium overall survival time after gamma knife therapy was 10 months and the overall response rate was 88.9% in the 18 patients.Conclusion  Adrenal gland metastases are sensitive to radiation treatment.Gamma knife rediosurgery is a safe and effective method to adrenal gland metastases and a good palliation therapy.

　　Key  words： gamma knife radiosurgery;adrenal gland neopalsm;metastasis

    随着肿瘤治疗的进展和影像技术的提高，肾上腺转移瘤的检出率有增加趋势，但肾上腺转移瘤的治疗方法还比较有限。2002年10月—2006年4月我中心应用体部伽马刀治疗肾上腺转移瘤20例。现对其临床表现、治疗及预后进行回顾性分析，以探讨提高对肾上腺转移瘤的诊治水平。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料     

　　2002年10月—2006年4月我院伽马刀中心诊治的肾上腺转移瘤患者20例，全部为男性。年龄45~80岁，平均59岁。单侧肾上腺转移瘤15例(75%)，其中左侧7例，右侧8例；双侧肾上腺转移瘤5例，占25%。原发肿瘤：肺癌15例，肝癌3例，肾癌1例，黑色素瘤1例；肾上腺转移瘤与原发癌同时发现者4例；间隔3~24个月发现肾上腺转移瘤16例。临床表现：腰背部酸痛、一侧上腹部疼痛、 全身无力和消瘦等症状12例； 其余肾上腺转移瘤患者无临床症状或仅作B超或CT检查时发现。 15例原发肺癌患者中12例为非小细胞肺癌； 所有患者均有原发肿瘤的病诊断。 肾上腺转移瘤的诊断：（1）彩超： 可见瘤体内少量点彩状血流或无血流，  有时周边有动脉频谱；（2）CT扫描：肾上腺体积增大，为类圆形低密度肿块或不规则低密度灶，增强后无强化或轻度强化， 部分肿瘤内部密度不均匀；（3）PET?CT检查、穿刺活检等。肿瘤直径2 cm×3 cm~9．5 cm×8 cm，平均5 cm×6 cm。体积15 ml~320 ml，平均109 ml。15例治疗前进行原发肿瘤手术、化疗(介入化疗)；4例患者行纵隔或锁骨上淋巴结放疗；3例患者因伴脑转移瘤行头部伽马刀治疗；1例肝癌患者行肝癌热疗术。

    1．2  治疗方法 

　　采用奥沃公司生产的立体定向旋转式体部伽马刀治疗系统，照射剂量按肿瘤数目、大小、位置确定。肿瘤照射野用50%~60%等剂量曲线包绕肿瘤边缘，单次周边剂量为3．5~4．5 Gy，隔日治疗1次，共8~10次。每次治疗前静脉滴注西美钠1 200 mg，增加肿瘤对射线的敏感性，以提高疗效。

　　2  结果

　　18例患者完成治疗。伽马刀治疗后3~12个月进行随访。2例未完成治疗者因全身多处转移，全身衰竭于治疗后2，3个月死亡。5例患者治疗后有2例生存超过1年，1年生存率为40%(2/5)。治疗后超过6个月的12例患者中，10例生存；6个月生存率为83．3%(10/12)。患者平均生存时间10个月。伽马刀治疗后3个月后复查，根据B超和CT检查肾上腺转移瘤，88．9%(16/18)患者的转移瘤有不同程度的缩小。治疗过程中主要副作用为部分患者腰部酸痛短时间内加重，经过3~5次治疗后，77．8%(14/18)患者原有的腰痛等症状逐步减轻，与肿瘤受到控制有关；另外患者伴有乏力、白细胞总数下降、胃肠道反应等，通过给以激素等对症处理可以得到改善。治疗过程中常规检查尿常规、肾功能和电解质等未见异常。无肾上腺皮质、髓质功能异常表现。

　　3  讨论   

　　肾上腺是多种恶性肿瘤的好发转移部位，原发肿瘤中以肺癌肾上腺转移占首位(70%)，特别是非小细胞性肺癌占多数，其次为肝癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤、肾癌等；病理类型以上皮来源肿瘤为主，多数为单侧，且左侧多于右侧[1]。本组资料显示80％的肾上腺转移瘤来源于肺癌，且以非小细胞癌为主；腺癌和鳞癌转移比例相当；说明肺腺癌更容易肾上腺转移。肾上腺转移瘤临床上常无肾上腺皮质和肾上腺髓质功能异常的表现，局部体征在大部分患者表现为腰背部酸痛、一侧上腹部胀痛。转移瘤的发现大多依靠B超或CT检查。CT检查具有其独特的优越性[2]。对于临床及病理已经证实的肺癌患者，如果发现双侧肾上腺块影可以确定为转移瘤；如果仅出现单侧肾上腺肿块，转移瘤的诊断必须慎重排除肾上腺原发肿瘤的可能性。有研究报道>3 cm 的肾上腺肿块90%~95%是恶性的，<3 cm 的病灶78%~87%是良性的[3]。必要时在CT引导下穿刺活检或PET?CT扫描，以提高诊断的准确性，本组有3例经PET?CT检查诊断。在原发性癌肿治疗过程中出现肾上腺较大病灶，并在短期内增大，同时伴有其他部位转移者，排除肾上腺功能性病变，则应考虑为转移性肿瘤[4]。PET?CT检查可以作为肾上腺转移瘤明确诊断的方法。   

　　对于肾上腺转移瘤的治疗，多数学者认为有条件手术切除时应进行积极的外科手术[1,4]。由于有原发肿瘤的关系或体质、年龄等问题，使得患者及家属不易接受。单纯化疗效果不明显，化疗的总的有效率为43%，原因可能是肾上腺转移瘤大多出现在放化疗后，肿瘤细胞对化疗抗拒或耐药有关[5]。曾绍冲报告22例肝癌肾上腺转移瘤经放疗后症状缓解，肿块缩小73%，说明肝癌肾上腺转移瘤对放疗敏感，其疗效与报道的肾上腺切除相同[6]。如何提高肿瘤治疗剂量，而又使全身或周围脏器尽可能减少副反应，达到控制肿瘤，以延长患者生命的目的，伽马刀治疗具有较好的适应性。我中心对不能手术的肾上腺转移瘤患者或高龄、全身脏器功能不全者采用体部伽马刀治疗肾上腺转移瘤20例，有效率为88．9%，治疗副作用小，病人大多能够耐受，效果良好。体部伽马刀在治疗肺、肝脏、胰腺等脏器恶性肿瘤报告较多，但对肾上腺转移瘤报告很少。体部伽马刀利用27个60Co源产生的束伽马射线几何聚焦原理，在精确立体定向的情况下，将经过规划的大剂量伽马射线集中照射于体内的预选靶点，集中高剂量摧毁靶点内组织的放射治疗方法。由于靶点局域剂量场梯度极大，故毁损灶边缘锐利，提高了放射治疗的精确度，增加了放射治疗的效果。使一些具有明显手术禁忌的病人，得到相对安全、无痛苦、无创伤的治疗。尽管肾上腺周围有肾脏、肠道等对放射线比较敏感的组织与脏器，我们通过在治疗过程的观察，没有发现相应的并发症出现。治疗采用的是俯卧位，减少了射线对敏感组织的影响。尤其是肾脏对射线较敏感，在治疗中有1例出现短暂的肉眼血尿；因此，伽马刀治疗肾上腺转移瘤过程中，经常检查尿常规，如果发现明显肉眼血尿，必须对治疗剂量和方案进行调整。    伽马刀的疗效是持续而且是逐渐显现的，一般肿瘤在接受治疗后不再增大，临床症状逐渐改善，3个月后肿瘤明显缩小。病人在接受伽马刀治疗后3~6个月复查，如果发现肿瘤复发或对侧肾上腺有转移瘤，可再次行伽马刀治疗。本组有一患者肺腺癌左侧肾上腺转移伽马刀治疗后4个月复查，肿瘤完全消失；但发现右侧肾上腺又有新的转移瘤出现，再次伽马刀治疗，症状稳定，正在观察中。

【文献】
  　　/[1/] Sanp,Tardaguila F,Oritiz J A,et al.Bilateral adrenal as first clinical manifestation of pulmonary carcinoma/[J/].Acras Urol Esp,2002,26:124-128.

　　/[2/] 罗香国,刘 玲,罗东风,等.肺癌肾上腺转移的螺旋CT诊断价值/[J/].第三军医大学学报,2004,26(19):1728-1731.

　　/[3/] Boland G W,Hahn P F,Pana C,et al.Adrenal masses;Characterization with delayed contrast enhanced CT/[J/].Radiology,1997,202(3):693-696.

　　/[4/] 刘宇军,孙立安,张 立,等.肾上腺转移肿瘤75例分析/[J/].中华泌尿外科杂志,2003,24(11):784.

　　/[5/] 王宏宇,冯奉议,张湘茹,等.原发性肺癌的肾上腺转移/[J/].中华结核和呼吸杂志,1 999,22(5):277-278.

　　/[6/] 曾昭冲,汤钊猷,叶胜龙,等.肝细胞癌肾上腺转移的放射治疗/[J/].癌症进展杂志,2005,3(1):35-38.