妊娠期再生停滞性血虚的诊断及治疗

要害词：妊娠期再生停滞性血虚(pregnancy associated aplastic ane- mia, PAAA)；诊断；

　　妊娠期再生停滞性血虚(pregnancy associated aplastic ane- mia, PAAA)是指患者既往无血虚病史，仅在妊娠期孕育发生的再生停滞性血虚，是一种非常有数而又紧张的疾病。患者表现为妊娠期的血象淘汰和骨髓增生低下，而妊娠前和妊娠停止后血象正常。1888年Ehrlich报道了第1例再生停滞性血虚(aplastic anemia， AA)，而此例即孕育发生于妊娠期，以后一连有所报道。由于病例数目很少，PAAA的病因尚不明确，诊断及治疗这类患者的临床经验也有限。

　　一、PAAA的病因和发病机理

　　PAAA病因不明。有报道，既往有AA史未被发明，妊娠后病情加重才检出［1］。动物实验提示雌激素对骨髓无克制作用，以致妊娠时有许多因素促进骨髓增生。多数作者以为，妊娠可能是AA的诱因之一［2］，重要由于有些孕育发生在妊娠期的AA患者在生产后其血虚症状缓解。也有些作者以为，只是一种偶合［3］，由于与妊娠的总数相比，合并AA的病例数很少。

　　20多年来，形貌PAAA的报道已不少见［3，4］。连年来报道的3例重复出如今妊娠期的骨髓增生不良［2，5］以及2例纯红细胞再生停滞性血虚［6］，患者每次妊娠时均出现骨髓克制而非妊娠期未发明任何异常。还有文献报道，AA缓解期因妊娠而出现血细胞淘汰的患者，也通常随着妊娠停止而使症状得到缓解［7］。以上病例均提示骨髓造血停滞与妊娠相干，并有可能是一组相干的疾病，有其特别的发病机理。

　　再生停滞性血虚的病因重要为病毒熏染、化学因素、物理因素等。现在，PAAA简直切病因尚不清楚，可能的缘故原由有：(1)激素影响：在动物实验中，药剂量的雌激素可以对狗孕育发生紧张的骨髓克制。AA与雪貂的动情期有关［8］。然而，搪塞人类，没有证据评释生理剂量的雌性激素能克制骨髓造血。Lowenstein对200例正常妊娠女性的研究评释，妊娠期骨髓增生存泼。红细胞生成增长受红细胞生成素(erythropoietin, EPO)的控制，胎盘泌乳素使EPO增长，而高水平的雌激素则对其有克制作用［9］。Fleming也提出，EPO与胎盘泌乳素失衡有关［10］。(2)免疫机理：有些患者在1次妊娠中发病，而在其后的妊娠中可能正常，可能是由于差异的抗原型引起母体克制造血的免疫应声差异所致［11］。PAAA时血小板淘汰显着，可能由于血小板数目及功效对免疫影响的应声差异所致。(3)造血微情况转变：虽然PAAA患者的造血克制是可逆的，但造血干细胞数目少或功效差照旧真相，在其他因素影响下可出现再生停滞性血虚表现，其确切机理尚待从骨髓作育、造血因子水平、免疫学以及妊娠期内排泄转变等方面进一步的研究。

　　二、PAAA的诊断

　　1.病史：既往无血虚史、无不良情况和有害物质打仗史，仅在妊娠期出现的AA。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠停止后的血象是正常的。

　　2.临床表现：临床上重要表现为不明缘故原由的、举行性加重的、不易治愈的血虚，可在孕期的各阶段发病，初期可无症状，轻度的血虚通常被纰漏。随着血虚的加重，患者会出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等，紧张者感满身乏力、头晕、头疼和重复熏染。

　　3.实验室检查：因PAAA是妊娠期孕育发生的AA，其检查同AA。外周末梢血检查出现全血细胞淘汰，重要特点是血小板的淘汰最为显着。但确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。还应应用血液学诊断手段，除外其他全血淘汰或骨髓造血停滞性疾病，如阵发性就寝性血红卵白尿、骨髓增生异常综合征等。早期行溶血试验(Coomb′s试验、Ham′s试验、Rous试验、蛇毒因子溶血试验)，应用流式细胞仪检测外周血细胞或骨髓单个核细胞(CD55、CD59)，检测血小板抗体，可以明确诊断。

　　三、PAAA对母婴的影响

　　PAAA对母婴都有紧张影响。孕妇易孕育发生满身出血倾向如皮肤紫癜、外出血、紧张的颅内出血及脏器出血、白细胞低落、重复熏染、紧张血虚可造成心功效衰竭等。临床上造成孕妇殒命的缘故原由是颅内出血、心功效衰竭及紧张熏染所致败血症。胎儿易孕育发生宫内缺氧、宫内生长缓慢、早产及胎死宫内。只管随着复生儿疾病治疗水平的前进，PAAA孕妇生产的复生儿存活率已经前进，但与该疾病相干的殒命率仍然很高，重要是由于熏染和出血［12］。对复生儿的伤害重要有：(1)胎儿畸形。由于孕妇用药(免疫克制剂)所致；(2)熏染的伤害增长。由于母体粒细胞数目降落所致，同时与宫内熏染有关的复生儿题目增长［13］；(3)出血伤害。因受母体血小板淘汰的影响，胎儿血小板计数降落；(4)早产［7］、低体重儿伤害增长。可能与孕妇血虚水平及免疫治疗有关［2，13］；(5)血虚和血小板淘汰症。输注全血和血小板［4，13］时，孕妇体内抗血小板抗体的介导作用。
　四、PAAA的治疗

　　随着骨髓移植(bone marrow transplantation, BMT)、抗淋巴细胞卵白(antilymphocyte globulin，ALG)或抗胸腺细胞球卵白(antithymocyte globulin, ATG)及环孢菌素、胎儿造血干细胞输注、集落刺激因子(colony stimulating factor, CSF)的应用，以及支持治疗水平的前进，连年来，AA的治疗有了很大生长。年岁低于50岁的患者可以选择BMT，其恒久生存率达70%～80%［14］。若不能得到适宜的骨髓供者，应用ATG和(或)环孢菌素，可以使约莫50%的患者得到恒久生存［14］。但妊娠时期不能举行BMT，由于移植前克制免疫体系的预处理对正在发育的胎儿有害［15］。

　　PAAA治疗的要害是要两全母婴情况，包括疾病自己的治疗和对胎儿情况的监测。PAAA发病的阶段和患者的愿望也必须思量。治疗方案包括对孕妇的支持治疗、刺激造血和停止妊娠。

　　1.停止妊娠：只管对是否停止妊娠有争议［4］，但大多数作者以为，PAAA出现于妊娠早期时应停止妊娠，如果没有自觉缓解的征象，要尽早对有条件的患者行骨髓移植。否则，输血次数增长会使BMT乐成率降落。如患者拒绝停止妊娠大概妊娠后半期发病，要只管即便延伸妊娠一连时间，直至能够保证胎儿存活［7］。如果孕妇的状态不能议决血液制品治疗维持，大概因病情恶化而需要在预产期前行骨髓移植时，要提前停止妊娠。孕期要凭据母婴情况来决定生产要领及机遇。只有孕妇红细胞计数＞1.2×106/L、血红卵白＞35 g/L，才有可能生产正常活婴。孕晚期要增强对胎儿的监测，有异常情况随时准备竣事妊娠，竣事妊娠的机遇选择在血红卵白＞70 g/L，血小板计数＞50×106/L以上及有血源时。有关生产要领，阴道生产优于剖宫产，熏染和出血等并发症孕育发生率低。当存在紧张的血小板淘汰时，如果需要实验剖宫产，术前应予因素输血，前进血小板数目，术中准备富足血源以备急用，同时麻醉必须要充实，以制止疼痛导致的紧缩压升高而引起颅内出血［12］。
　　2.ALG、ATG及环孢菌素：ALG、ATG及环孢菌素是治疗AA的有用药物，但是有紧张的副作用［1］。ALG、ATG为免疫克制剂，可能会导致胎儿生长缓慢［16］。Aichison报道，1例PAAA在妊娠晚期应用ALG后胎儿没有显着毁伤，但是还缺乏更多临床资料的积累。如果患者在2～3个月内不行能生产，除了支持治疗外，宛如可以思量团结应用ATG［7］。连年来环孢菌素用于AA的治疗，取得了良好的疗效，尚未见到用于PAAA的报道。

　　3.血液制品：妊娠时期，推荐红细胞输注使血红卵白水平不低于80 g/L，以保证胎儿正常发育。白细胞输注的唯一指征是，明确的紧张熏染。需要亲昵关注的是一连、紧张的血小板淘汰，由于当血小板计数低于20×109/L时，自觉性出血的可能性显着增长，应举行血小板输注。有的病例中，大剂量静脉输注丙种球卵白，可使出血倾向取得肯定水平的改进［2，7］。也有人以为γ球卵白没有利益［8］。

　　4.激素：皮质类固醇和雄激素治疗PAAA的效果有争议［1］。妊娠女性胎儿时，禁用雄激素。有人以为，皮质类固醇可以收缩血虚时间，并缓解症状［2］。

　　5.CSF：连年来，基因工程技能的产品CSF已普遍地应用于AA的，但是在孕妇中使用的清静性尚不清楚。

　　6.改进微循环：东莨菪碱和一叶秋碱对AA，尤其是较轻的病例有肯定的作用，未见到用于妊娠期的报道。

　　7.抗生素：与粒细胞淘汰症有关的发热和熏染，应使用广谱抗生素治疗。

　　总之，PAAA是一种临床有数的紧张的疾病，与妊娠亲昵相干，只管在病因和发病机理等方面还不明确，但我们要对孕期出现血虚的孕妇前进警惕，首先明确诊断，并增强对母婴的监测，积极治疗合并症，淘汰并发症的出现。





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