脑卒中后抑郁辨治三法

【摘要】  了脑卒中后抑郁的辨治3法:疏肝解郁法、活血化瘀法、养肝润燥法。

【关键词】  中风/中医病机；郁症/病因学；郁证/中医药疗法

　　脑卒中后抑郁(past-stroke depression，PSD)是指脑卒中发生后，以情绪低落、兴趣减退为主的病症，为脑卒中后常见的并发症。属中医中风、郁证范畴。随着医学急救水平不断提高，脑卒中死亡率已明显下降。但因其致残率高，造成患者生活质量下降，不仅导致患者生理残疾，而且，对患者的认知、情感等心理活动也带来较大的损害，严重影响患者的预后。脑卒中后抑郁在国内外已有一些研究，发现20%-60%的脑卒中患者伴有不同程度的抑郁症状，西医临床上对该病多选用抗抑郁药，但普遍存在着消化道或椎体外系等副作用，由此产生依从性差和疗效不满意等临床现象。

    中医认为人体是一个有机的整体，各脏腑之间密切相关，故本病虽病位在脑，但是其发病与心肝脾关系密切。在临床应用中，结合与其相关的脏腑病机，分别运用疏肝解郁法、活血化瘀法、养阴润燥法。疗效满意。

    1  疏肝解郁法

    　　本法适用于脑卒中后抑郁以善太息，胸胁胀痛，脘闷嗳气等肝气郁结症状为临床主症者。盖肝为罢极之本，其性刚烈，主疏泄，性喜条达，是调畅全身气机的重要环节。脑卒中患者大多不能接受突然中风，肢体活动不利的现实，觉得自己成为家人的负担而有负罪感等等，思虑过度，气机不畅，肝失条达，精神抑郁，情绪不宁而发抑郁。

    《素问·六微旨大论》指出：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”而郁病初起，总属情志所伤，气分郁结。其临床表现为抑郁不畅，精神不振，胸闷胁痛，善太息，不思饮食等症。《证治汇外·郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。《医方论·越鞠丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”《素问·六元正纪大论篇》指出：“木郁达之”。因此，疏通气机为郁证总的治则。早期疏通气机对于防止病情的，变生他病，具有重要意义。脑卒中后抑郁往往虚实夹杂，治疗以疏肝解郁为主，辅以活血通络，养血安神等。方用逍遥散加减。药用：柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、川芎、赤芍、丹参、生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤、茯神、薄荷等。口干口苦者，加用牡丹皮、栀子；明显肝郁化火者可用龙胆泻肝汤化裁；失眠多梦者加用合欢花、夜交藤、酸枣仁、柏子仁、远志。

    　　案例：李某，女，58岁。初诊：2006年3月29日。主诉：失眠2月余，伴少兴趣、情绪消极。病史：患者2005年2月发现脑梗塞，住治疗3周。头颅MRI示：两侧基底节多处梗塞。2006年1月中旬起出现失眠，对任何事情无兴趣，情绪消极。现一夜睡四五小时，白天感头昏，头胀，心慌心烦，坐立不安，时欲哭，记忆力明显下降，口干，手心热，周身肌肉跳动，苔根微黄腻、舌质暗红，脉细弦。诊断：郁证(脑梗塞后抑郁)。辨证为肝气郁结，兼有湿热蕴结。处方：天麻、钩藤、郁金、石菖蒲、赤白芍、柴胡、生龙骨、生牡蛎、珍珠母(先煎)、丹参、合欢皮、蝉蜕、僵蚕、地骨皮、远志。14剂。

    二诊：心慌心烦减轻，情绪转振，兴趣增进，欲哭止。睡眠改善，一夜睡五六小时。苔薄微黄、舌质暗红，脉细弦。前方有效，续进14剂。

    三诊：一夜睡五六小时，时有胸闷气短，头胀，易紧张，情绪尚易波动，肢体肌肉跳动减少，大便欠畅。苔微黄、舌暗，脉细弦。前方加全瓜蒌(炒)，续进14剂。

    四诊：一夜睡五六小时，尚多梦，白天心情平静，肢体肌肉跳动消失，大便通畅。苔薄、舌质暗红，脉细弦，再进14剂。2006年8月某日该患者带领他人前来就诊，自诉：服上药后，夜寐安,精神情绪均好，已恢复正常生活。

    2  活血化瘀法

    　　本法适用于脑卒中后抑郁以舌质暗紫，脉细涩等血瘀症候为主症者。 “气为血之率，血为气之母”。 气血相互为用。脑卒中后患者多年老体虚，气虚无力推血运行，导致气血运行不畅而为病；脑卒中后患者常伴有肝气不舒，肝气郁结，疏泄不利，血的运行可因之而受阻，故气滞血瘀乃为其重要病机。单纯补益法难收效，乃因年老体虚而停瘀，则须在补虚法中配以行气活血、化瘀破瘀之品以通畅经络。中风病人瘀血内停，脑腑发生气滞血瘀，神机失养、精神失常而为病，在此“瘀”乃标，“虚”乃本，然急则先治其标而后治本，故应急予活血化瘀之品。方用活血逐瘀汤，药用水蛭、三棱、莪术、柴胡、郁金、枳实、厚朴等。兼夹痰湿者加用陈皮、半夏、茯苓；兼夹血热者加用槐花、侧柏叶、白茅根等。

    　　案例：黎某，男，54岁，因突然头昏、讲话欠清、左侧偏瘫而住院。其有多年脑动脉硬化、冠心病史，作头CT后诊断为脑血栓形成，住院7d后渐见患者情绪低落、沉默少语、唉声叹气、悲观失望、夜间难眠、进食减少、不愿配合治疗，多次作心理疏导也无效，因有心脏病而不用抗抑郁药，遂求治于中医。患者体形肥胖，左侧瘫痪，便秘，言语不利，舌质暗紫且有瘀点、苔厚腻，脉弦滑。 诊断：郁证(脑卒中后抑郁)。辨证为气滞血瘀，兼痰湿上蒙清窍。水蛭、三棱、莪术、枳实、厚朴、半夏、桃仁、当归、柴胡、郁金。每日1剂，治疗7d后夜间能睡，逐渐肯配合治疗，头昏消失，守上方去三棱、莪术、加赤芍、黄芪，治疗3周后情绪提高有笑容，主动反映病情并进行患肢功能锻炼，治疗2个月后悲观失望等症消失，每天坚持活动，患侧肌力恢复到IV-V级，治疗3个月后病愈。

    3  养阴润燥法

    　　本法适用郁脑卒中后抑郁以咽干舌燥，五心烦热舌红少苔等为主症者，《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”。躁者，烦躁也。狂者，妄乱也，越者，如登高而歌之类。火入于肺则烦。火入于肾则躁。又有阴盛发躁。成无己曰：“阴躁欲坐井中，但欲饮水、不得入口。”东垣曰：“阴躁欲坐井中，阳已先亡，医犹不悟，重以寒药投之，其死何疑？”故曰内热而躁者，有邪之热也，属火；外热而躁者，无根之火也，属寒。经之论狂屡见，属虚寒者凡四条，是狂亦有寒热之辨矣。《丹溪心法六郁》：“气血冲合，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”郁病的病因多是情志内伤，其病理变化与心肝脾有关。初病多实，以六郁见证为主。其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚。主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣。临床以杞菊地黄汤为主方加减以滋阴养血、润燥安神。方药组成：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、菊花、枸杞子、麦冬、沙参、当归、鸡血藤、柴胡、郁金、陈皮、川芎、夜交藤、大黄(后下)、芒硝、琥珀等。兼有血瘀痰结者加用桃仁、当归、厚朴等；兼有湿滞食积者加用焦三仙等。

    　　案例：张某，女，68岁，因突发头痛，肢体乏力3h入院。CT诊断为基底节区脑出血(约15ml)。住院2d后开始出现肢体偏瘫等，住院治疗半月病情稳定后出院，1月后患者前来就诊，表现为焦虑，坐卧不安，情绪低落，时悲伤哭泣，食欲减退，夜寐不安，咽干舌燥，盗汗，五心烦热，大便干结等。舌红少苔，脉弦细数。诊断：郁证(脑卒中后抑郁)。主证：忧郁伤神，肝肾阴虚。处方：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、菊花、枸杞子、麦冬、沙参、鸡血藤、当归、柴胡、郁金、川芎、陈皮、夜交藤、大黄(后下)、芒硝、琥珀(冲服)。14剂，每日1剂。

    二诊：情绪较前稍好转，食欲增进，夜寐欠安，大便日两次，舌红苔薄黄，脉弦。守上方去大黄。14剂，日1剂。

    三诊：患者情绪较前已明显好转，兴趣增加，食欲良好，夜尿较多，舌红苔薄黄，脉细，方药：熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、当归、鸡血藤、太子参、郁金、川芎、夜交藤、合欢花、陈皮、焦三仙、酸枣仁、枸杞，服用20剂后，坐卧不安，悲伤哭泣等症状消失，并加强肢体功能恢复锻炼，1月后基本痊愈。