深静脉穿刺置管的操作和护理体会
【关键词】 深静脉穿刺置管； 危重病抢救； 护理
深静脉穿刺置管是危重病抢救的一种极其重要的抢救手段，已广泛应用于患者的抢救、输血、输液、血液监测、营养支持，目前已扩展到快速建立血液透析通路、引流心包及胸腔积液、气胸等方面，其并发症与操作及护理有关。封管的方法和封管液的选择等都在不断的改进［1］。现结合病例谈一谈深静脉穿刺留置导管的护理体会。
1 临床资料
本组患者共10例，其中男7例，女3例，年龄26～78岁。术前准备深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液(浓度为25 U/ml)，无菌手套2副，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml注射器。
2 置管方法的改进
2.1 将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管 采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率［2］。
2.2 根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法 据解剖特点，进针入锁骨下静脉第2段贴行于前斜角肌前方，插管长度(10±3.1)mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈40～60°角，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。
2.3 置管长度 经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为14～18 cm。置管过短，则达不到效果；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛，甚至心室壁穿破。
3 并发症
3.1 与操作有关的并发症 ①置管致猝死主要有3种原因，包括呼吸、心跳骤停(操作中过重压迫颈动脉窦)，置管时损伤重要内脏及血管以及气栓形成等。②损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液、心包填塞等。③拔管时皮下断管，系患者躁动、穿刺针尖端面划破硅管致拔管时拉断［3］。
3.2 与深静脉置管有关的并发症 ①感染：据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等［4］。同时，若患者有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。②导管堵塞：输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。③导管脱落：多种因素导致患者精神不安，造成一过性认知混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。
4 护理体会
4.1 心理护理 由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧，配合医护人员完成操作过程。
4.2 预防气栓 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。经此处理，全部病例均未出现空气栓塞的并发症。
4.3 导管的护理 ①冲洗及封管：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕用0.9%氯化钠注射液3 ml推注后封管，或用肝素稀释液(25 U/ml)1 ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定。②导管的固定：防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用3 cm×2 cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。③换管：使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管［5］。
4.4 严格无菌操作，防止感染 在置管与护理深静脉置管时，应严格按照无菌技术进行操作，预防感染性并发症。护理不当、未及时更换敷料或不遵守无菌操作常规时，可引起细菌沿导管所在软组织隧道生长，侵入血液循环引起感染［6］，一旦发生会引起菌血症、败血症等严重并发症。因此，要注意局部保护，穿刺点定时消毒，敷料定时更换，一般在冬天每周更换1～2次，夏天由于患者出汗多，我们主张每日或隔日更换1次。同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。
在护理工作中，护士应熟练掌握深静脉穿刺置管的无菌操作技术，熟悉深静脉穿刺置管可能出现的并发症。加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时报告，及时处理，才能做好深静脉穿刺置管的护理工作。
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1 董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25(2):113?115.
2 韦瑞兰.深静脉穿刺置管方法的改进.护杂志，1996，11(6)：360.
3 周萍.深静脉留置导管并发症的观察与护理.广东医学院学报，2003，21(2):194?195.
4 雷娜.深静脉留置管的护理.职业卫生与应急救援，2004，22(2):85.
5 赵小平，谭耀坤.深静脉留置导管时间与感染关系的研究.右江民族医学院学报，2002，24(6):855?856.
6 鲍家银，韩涛，林侃，等.心内直视手术深静脉留置管的细菌学分析与研究.中华感染学杂志，2002，12(11):824?825.
