全麻下行悬雍垂腭咽成形手术患者的护理体会

【关键词】  阻塞性睡眠呼吸暂停综合征； 悬雍垂腭咽成形术； 护理

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）近年发病率有明显的上升趋势，严重影响患者的工作和生活质量，可导致心血管系统及中枢神经系统的并发症，严重者可致夜间心性或窒息性猝死。而悬雍垂腭咽成形术是近年来OSAS最常采用的一种有效的手术方法，其目的是增加咽部间隙，减少上呼吸道的阻力。手术成功率较高，收到了良好的效果，其中做好护理工作十分重要。

　　1  临床资料
   
　　2005年11月～2006年12月，采用悬雍垂腭咽成形术治疗OSAS患者80例，男75例，女5例。年龄25～55岁。全部患者术前均行多导睡眠监测(PSG)检查，呼吸暂停低通气指数60.3±22.3，术前最低动脉血氧饱和度(SaO2)为(68.2±15.4)%；根据2002年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据标准［1］：中度57例，重度23例；阻塞部位Ⅱ型63例，Ⅳ型17例。术前合并高血压17例，糖尿病7例，冠心病2例，脂肪肝伴肝功能异常6例；心电图异常19例，包括ST?T改变、右束支传导阻滞、异常Q波、早搏等。

　　2  术前护理

　　2.1  心理护理  做好患者的心理护理，使患者正确认识到打鼾是一种危害身心健康的疾病，在思想上给予重视，积极治疗，避免延误时机。讲明目前国内外的治疗方法和手段及效果，并向患者讲明全麻手术后注意事项和配合工作，这点很重要，可以有效地减少患者术后躁动并减轻患者的痛苦。要尽可能消除患者的紧张情绪。

　　2.2  呼吸道监测及护理  研究表明，OSAS患者手术期猝死主要发生于呼吸道阻塞，因而呼吸道监测非常重要［2，3］。OSAS患者白天多无呼吸障碍症状，而夜间睡眠时常有响亮的鼾声、频发的憋气、躁动、张口呼吸、大汗淋漓，严重者可出现发绀、抽搐等症状。因而应加强巡视，床边配备氧气设备、气管插管、吸痰器、气管切开包及各种必要的急救药品。
   
　　观察患者睡眠时有无呼吸暂停、心绞痛、心肌梗死发生，若发现患者憋气时间超过30 s，应立即将其唤醒，以免发生呼吸停止。有下列情况者应考虑预防性气管切开：①睡眠期最低SaO2<50%；②AHI>50；③较严重的心、肺、脑并发症；④严重的缺氧表现；⑤体胖、颈粗而短、舌根肥厚后坠者。

　　2.3  循环系统监测  OSAS患者由于频发的呼吸暂停，SaO2下降而CO2浓度则逐渐升高，可发生呼吸性酸中毒、水电解质紊乱、血液粘稠度升高，进而导致肺动脉高压、心律紊乱、高血压、心肌变性以及脑部病变［4］。上述情况又多发生于午夜至清晨时段，这也是造成OSAS患者特别是老年患者心脏性猝死的重要原因。故护理人员应加强午夜的巡视，注意测量脉搏变化。对于并存高血压的患者，应在睡前和清晨测量血压。并存心力衰竭的患者，应准确记录尿量。

　　2.4  多导睡眠仪(PSG)监测  PSG检查可确定OSAS的类型、严重程度，进行手术适应证的选择以及手术效果的评估。因检查时需将各导联安装于患者身体不同部位，有的患者较恐惧，难以入睡，使检查结果出现误差。因而应耐心解释PSG检查是一种非创伤性检查，以及检查的重要性，儿童患者需家长陪同。检查前嘱患者洗澡，勿搽摩丝、发胶、乳液等化妆品，以保证监测时电极接触良好。检测时15 min巡视1次，观察心电监测及睡眠呼吸情况，通过监视孔观察患者导线连接是否到位，有无脱落、移位，并记录觉醒次数以及持续时间，患者是否在监测床上。少部分患者有睡眠行为异常，如夜游；大部分患者伴有高血压、肺心病等，有一定潜在危险。因此，应加强巡视，以免发生意外。

　　3  术后护理

　　3.1  密切观察生命体征和SaO2  由于OSAS患者长期缺氧，对低氧刺激反应不明显，所以必须给予心电监护，监测生命体征及SaO2的变化，保持SaO2在90%以上。

　　3.2  保持呼吸道通畅  保持呼吸道通畅是手术成功的关键。全麻术后患者回ICU病房监护，术后有麻醉未清醒患者带气管插管回病房，这时要观察气管插管的刻度，记录并固定良好，还要及时吸痰和清除口腔分泌物。注意避免因患者躁动而使插管脱出，患者常因不能耐受插管而不配合护士，可给予镇静和止痛药。在拔气管插管前给患者使用地塞米松10 mg。如当日就拔出气管插管的，为避免患者深睡眠再度引起呼吸困难，可定时或不定时呼唤患者。次日拔管患者夜间给予充分止痛，可应用止痛泵以减轻患者的痛苦。

　　3.3  观察伤口渗血及疼痛情况  虽然手术改良后减少了出血，但也有出血多者，所以应密切观察伤口渗血及口腔分泌物。嘱患者及时吐出口腔分泌物。本组2例原发性出血50 ml，及时吸净血和分泌物并重新结扎血管，避免了大出血。患者颈部冰敷有利于止血、止痛。同时注意观察疼痛的性质和部位，一般术后疼痛1周左右，口含薄荷糖可缓解。1周内禁热、辛辣、刺激性食物。

　　3.4  预防伤口感染  餐后用生理盐水漱口，保持口腔清洁。同时给予抗炎。少食多餐，进高热量、高维生素、高蛋白冷流质饮食，增加抵抗力。本组中无伤口感染者。

　　4  健康指导
   
　　术后7～10 d进流食和软食，注意观察有无继发性出血。本组有3例，术后7～10 d院外咳嗽后出现出血，后自行停止。嘱患者短期内进软食，多流食，勿剧烈咳嗽。肥胖是OSAS的一个重要危险的因素，须指导患者术后进食低脂、低胆固醇、富含纤维素饮食，进行适当的锻炼以控制体重，通过减肥以降低颈围和腰围。高血压患者根据血压情况适当限盐。睡眠时应采取侧卧位，右侧卧位为宜，尽量避免平卧，枕头硬度、高度应适宜，不可过高，以保持气道通畅。改变不良生活习惯，戒烟酒，禁服引起嗜睡的药物等，养成良好的生活习惯，定期复查。

【】
  　　1 中华医学会耳鼻咽喉分会，中华耳鼻喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6)：403?404.

　　2 武建国.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症术后死亡1例.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(1)：25.

　　3 李友忠，贺湘波，卢永德，等.UPPP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征死亡2例.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(4)：244?245.

　　4 杜军.睡眠呼吸暂停中的夜间血压变化与心率变异.国外医学·神经病学、神经外科学分册，1997，24(5)：271?272.