对临床实习学生加强职业教育的几点思考

                作者：何海龙 叶晓健 倪斌 王来根

【关键词】  实习生； 职业； 教学方法

    对于绝大多数医学生来说，从进入医学院校之日起，从事医务工 作就成了他们的主要职业生活。职业素质的高低，将直接影响其一生的。临床毕业实习 对医学生是最关键的学习环节, 也是从课本学习过渡到临床实践、从学生成长为合格医生的 起始阶段［1］。职业素质的形成则有赖于专业院校的培养、教育，并在以后的专业 工作实践中逐步提高、完善。因此医学院校的职业素质教育则是医务工作者形成职业素质的 最为重要的基础。在学生临床实习阶段加强学生职业教育，培养学生职业素质显得尤其重要 。

    1  注重加强学生的职业道德教育

    临床实习阶段是医学生从理论走向实践的交界期，是职业道德初步形成的时期。因此在临 床实习开始就进行“以人为本”的服务思想教育，从源头上端正学生的思想和态度，自觉抵 制各种社会不良之风，以适应新时代医学人才的需要。带教老师不仅要传授医学专业知识， 更要把良好的医德医风和极端负责的工作态度传授给学生，培养学生德才兼备，全面发展。 如：对学生要加强爱护患者的观念教育，对有语言障碍、发育障碍等患者要耐心、严肃、体 贴，注意为患者保暖等。除职业道德的正面教育外，可在教学中适当插入一些警示病例可以 起到加深印象、辅助记忆、提高责任意识、强化人性医学的作用。如讲到管形石膏外固定时 ，可穿插一个警示病例：冬天一个小孩胫腓骨骨折，石膏固定时没有将足趾外露，而固定后 由于局部肿胀出现缺血征象，而急诊科医生误把骨筋膜室综合征出现的末梢循环的改变，如 疼痛、发凉当做骨折和天气寒冷所致，结果导致小孩截肢、小腿残废的惨痛教训。任何一个 疏忽或大意都有可能造成难以挽回的损失。通过这些病例，提高医学生的责任意识［2 ］。

    2  注重学生临床综合思维能力的培养

    临床思维能力是临床医生接触患者后形成初步临床诊断和制定合理方案的基本思维形 式 ，是临床医生的基本功，它的形成有赖于基础理论、临床知识和临床经验的积累和丰富，是 医学生进人临床实习后必须较早得到解决的一个基本问题。因此培养学生临床综合思维能力 也是培养学生进行独立工作的能力，是医学生逐步向临床医生真正转变的过程。在实习不同 阶段应以不同方式进行培养。开始阶段，学生刚走出熟悉的课堂，理论知识呈独立状态，往 往缺乏融会贯通，思维方式也比较局限、单一，总希望老师多针对病例进行讲解，而不善于 自己提出问题，解决问题。对此，带教老师不能仅停留在指导更改医嘱、对症处理的水平， 而应以老师为主作启发性的讲解、示范，同时就相关临床症状及处理向学生提问，让学生形 成自己的看法和意见，并加以引导，最后引导出正确的诊断与处理意见，从而逐步培养学生 自己独立思考的能力，明白“该做什么”，明白“为什么”这么做。只有让学生真正积极地 参加 到临床工作中来，才能充分调动学生的积极性，提高他们独立诊断和治疗疾病的能力。床旁 教学查房则是一种引导、启发学生运用知识的有效途径。结合具体的病例，引导学生询 问病史，诊治疾病，在带教中善于诱导，把思维的空间留给学生，让他们学会立体的全方位 看待问题。针对病例让学生提出相应的辅助检查，同时要求学生在汇报辅助检查的同时要讲 出其临床意义，阐述他们的分析、推理、判断和临床决策过程，如此培养了他们良好的临床 思维能力。在临床学习中带教老师还应让学生多参加一些科间会诊、疑难病例及死亡病例的 讨论、开展专题讲座等活动，开拓学生不同学科交叉思考的潜能，以此促进学生临床综合思 维能力的培养。在实习的后期，学生已对临床工作有一定的了解，应积极推行“以问题为中 心”的教学方法，即PBL教学法 (Problem Based Learning，PBL)［3］。它的特点是 以临床问题为基础，倡导以学生为中心，学生主导自己的学习，强调解决问题的能力，确 保养成终身自学的良好习惯。此时应以学生为主题，将病例交给学生，鼓励学生多提问、多 进行思考，并根据自己的临床观察，独立提出初步的诊断意见和处理方法，再由教师结合病 例针对学生在疾病诊断过程中存在的问题进行剖析，抓住要点，给予修改补充，使学生能验 证、巩固已学过的知识，培养其正确的临床思维能力。

    3  注重基本职业技能的训练和培养

    临床操作能力是外主要的构成因素之一，是诊疗活动的基本手段。因此，培养学生的 动 手操作能力与思维能力同等重要。但目前的情况是，学生的实际操作能力普遍较低。究 其原因，一是学生学习缺乏主动性，有些学生将主要精力侧重于考研、择业等而不主动参与 临床操作，有些学生有不同程度的偏科思想，导致学生轻视手术科室的操作。学习兴趣是学 生学习动力的源泉。对此带教老师应积极引导学生,使他们认识到虽然医学的必然使分 科更精细，但不论是哪一科医生都必须具有熟练的操作技术基本功，而缺乏全面的医学基础 知识和基本技能，则不可能成为一名出色的专科医师。同时增加技能考核的权重，很好地起 到了实习管理标杆作用。其次由于医疗体制的改革与医学生实习有冲突，以及实习人数 的增多，使得学生技能训练和实践操作机会大大减少，因此临床带教中出现老师示范多，学 生动手机会少的现象，限制了学生基本技能的提高。为此在实习前可以根据临床的实际情况 ，采取“示教-情景设置-练习-考核”的方式，进行医疗技能操作强化训练，争取人人过关 ， 以便在实践操作时非常熟练，以尽可能取得患者的信任，还能培养学生良好的心理素质；其 次老师应明确带教的责任，在征得患者同意配合时，应尽可能创造条件让学生多动手。对实 习生要求掌握的最基本的病历书写、处方规范化及患者体检等操作严格要求，在一些穿刺、 换药等技能操作，按要求严格认真指导，使他们的基本技能在实践工作中得到锻炼和培养 。

    4  注重提高实习学生的沟通能力

    医患关系是医务工作者与患者在就医过程中形成的一种人际关系，是医生在临床工作过程 中 运用已有的医学理论和经验为患者解除病痛，使其恢复健康的服务过程。和患者的沟通能力 则是医学模式转变中对医生这一社会角色提出的客观要求。医患关系不融洽，不仅可能导致 医生或患者的抵触情绪，不仅影响疾病的诊治，甚至可以引起大的医疗纠纷。而实习学生在 诊疗过程中与患者及其家属建立起来的特殊人际关系即是“学患”关系［4］。“学 患”关系是医患关系的延伸但又不同于医患关系。对于实习学生来说，临床医疗的实践 过 程不仅是一个人际互动的过程，和患者的沟通能力不单纯影响诊疗效果，更主要的是影响实 习生的学习效率。如果在经历一例典型病例诊疗过程后，能很好取得患者及家属的配合，则 可以取得事半功倍的效果。而目前较为普遍的是实习生和患者 的沟通能力亟待加强［5］。针对实习生沟通能力欠缺问题，在学生临床实习前， 医学院即应注重完善相应的人文教育课程，让学生注重人际沟通学、医患沟通等领域知识的 补充。在临床实习初始阶段，应加强医学生爱岗敬业意识教 育，应时刻想到患者的痛苦和安危，耐心听患者诉说并细心地向患者解释，学会和患者及家 属交谈的技巧，这样会很好地拉近“学患”之间的距离。实习医生不仅要善于和患者交谈， 也要注意诚恳慎言，保守医疗秘密。这样，才能取得患者及家属的信任，取得上的主动 配合，医学生也能最大程度地掌握疾病相关知识以及临床工作技巧。

    总之，医学院校不仅是传授医学知识的专门场所，也是医学生职业素质养成的重要基地。 要培养和造就符合我国社会主义化建设要求的医学专门人才，就必须重视对医学生在 临床实习中的职业教育，促进学生全面发展。

【】
  1 苏珂．改革教学方法，提高医学生临床工作能力．高教，2005，(4)：3 8?40．

2 王敏，周跃，任先军，等．教学警示病例在骨科教学中的应用与思考．医学与 ，2004，25 (10)：77．

3 李良满，梁庆威，朱悦．PBL教学方法在骨科七年制教学中的应用．现代 医学杂志，2006，16(17)：2714?2716.

4 朱俊勇，叶青，舒胜强，等.构建和谐“学患”关系的思考及对策初探．西北 医学教育．2007，15(1)：40?41.

5 周庆红，李红，王杉，等．北京大学七年制医学生人际沟通能力培养模式初探 ．医学教育，2003，(6)：13?15.