持续腰池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的观察与护理

               作者：王宁燕 解莉芳 王彩云 

【关键词】  持续腰池引流； 外伤性蛛网膜下腔出血； 护理

    外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）是颅脑损伤中最常见的损伤表现和病理变化［1］。我科对1996年l0月～2006年6月收治的178例 tSAH患者采用持续腰池引流（CLCFD）疗效显著，现将护理体会如下。

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料  本组178例，男113例，女65例；年龄5～75岁，平均43.2岁。致伤原因：事故伤96例，坠落伤45例，打击伤37例。入院时GCS评分：13～15分75例，9～12分42例，3～8分34例，<3分27例。

    1.2  材料  一次性使用麻醉穿刺包一只，一次性颅脑外引流器一副，由引流导管、三通阀、调速开关、脑压调节瓶、集液袋等共同组成。

    1.3  方法  患者取抱膝侧卧位，利用硬膜外麻醉穿刺针于腰3～4或腰4～5间隙穿刺，见脑脊液流出后，置入硬膜外导管至蛛网膜下腔5 cm以上，用3 M敷贴外固定导管，以防滑落。导管外接一次性颅脑外引流器，高度控制在外耳道上10～20 cm。

    2  结果

    本组178例tSAH患者经CLCFD术治疗后，随着脑脊液的快速廓清，头痛、脑膜刺激征等症状、体征迅速改善，患者痛苦减轻，后遗症减少，均达到预期目的。

    3  护理

    3.1  病情观察  CLCFD术围手术期严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，并认真听取患者主诉，观察有无头痛、恶心、呕吐、肢体抽动及体温异常等。

    3.2  引流管护理  ①妥善固定：硬膜外导管置入蛛网膜下腔5 cm以上，用3 M敷贴外固定导管，以防滑脱。导管外接一次性颅脑外引流器，留置导管和一次性颅脑外引流器连接口处用无菌纱布包裹，并用胶布固定。②控制引流滴速：脑压调节瓶高度控制在外耳道上10～20 cm。滴速控制在2～3滴／min，保持脑脊液引流量200 ml/d左右，引流过程中发现患者头痛加剧，意识障碍进行性加重，应注意是否因过度引流造成的低颅压。③保持引流通畅：搬动患者，变换体位时避免引流管扭曲、受压、闭塞、脱落。引流过程中，观察有无蛋白絮状物或血凝块或挫碎脑组织堵塞引流管，必要时在无菌操作下用生理盐水冲洗，直至通畅为止。本组178例中有25例躁动，躁动者加约束带，防止牵拉导致引流管滑脱，并积极用药物镇静。

    3.3  预防并发症  CLCFD最常见的并发症有：①颅内感染：表现为发热头痛、颈项强直，腰池引流中的CFS混浊，CFS中WBC增高。对策：病房紫外线消毒1次／d，控制探视陪护人员，置管过程中严格无菌操作，避免椎管内感染，定期行CFS常规及生化检查，尽量缩短引流时间。保持敷料清洁干燥，留置导管和一次性颅脑外引流器连接口处用2％碘酊与75％酒精消毒，2次／d；连续引流24 h以上，更换一次性颅脑引流瓶。②颅内血肿引流过快造成颅内压过低：特点为抬高床头和坐立时头痛加重，放低床头减慢引流速度后头痛缓解。对策：引流时调整好引流高度，控制在外耳道上10～20 cm，并根据引流量调整高度，保持脑脊液引流量200 ml/d左右。③气颅：表现为恶心、呕吐、疼痛、出汗等刺激症状。对策：控制脑脊液引流量200 ml/d左右是避免过度引流而致气颅发生的有效方法，引流管堵塞冲洗时应防止空气进入腰池而导致气颅。

    3.4  拔管指征  脑脊液肉眼观察澄清，连续2次测颅内压正常；脑脊液中红细胞<100×106/L；脑脊液中蛋白<0.8 g/L 即可拔管［2］。拔管后严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，置管穿刺点处2％碘伏消毒后予无菌敷料加压包扎，24 h观察置管穿刺点处有无脑脊液渗漏。

    4  讨论

    CLCFD脑脊液引流量200 ml/d左右，可减少外伤后脑积水及脑梗塞的发生率和继发性脑损害，改善预后。对顽固性高颅压，持续的脑脊液外引流还可以直接降低颅内压，减少甘露醇的需要量。CLCFD在临床的应用，避免了反复腰穿给患者造成的痛苦，减少了损伤和感染的机会。在CLCFD护理过程中，应积极向患者及家属做好健康，严格无菌操作，及时调整好引流瓶的高度，控制滴速，防止低颅压，认真倾听患者主诉，严密观察神志、瞳孔、生命体征变化。对躁动患者，在严密观察引流同时，积极药物镇静。

【】
  1 江其尧，朱诚，主编．颅脑损伤学．上海：第二军医大学出版社，1999．289?291．

2 齐一龙，季学满，周国庆，等．腰池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血．中华急诊医学杂志，2003，12（11）：765?766．