螺旋CT与HRCT在周围型小肺癌诊断中的价值

【关键词】  周围型小肺癌； 螺旋CT扫描； HRCT扫描

    周围型小肺癌的诊断与鉴别诊断一直是医学影像研究的热点，很多学者尝试用各种方法探讨周围型小肺癌的早期诊断。笔者对我院2000年3月～2007年3月资料完整的周围型小肺癌30例患者进行分析，并与病理、螺旋CT扫描、高分辨率CT扫描(HRCT)结果对照，探讨螺旋CT及HRCT对周围型小肺癌的诊断价值。

    1  资料与方法

    原发周围型支气管肺癌30例，男21例，女9例，年龄31～71岁，平均51.4岁。组织学分类：鳞癌9例，腺癌15例，小细胞癌4例，细支气管肺泡癌2例，肿块直径均＜3 cm。

    采用美国Prospeed Fl 螺旋CT机，层厚7 mm，层距7 mm，病变部位1 mm薄层，120 kV,200 mA,时间1 s，并使用骨算法重建图像，其中15例行增强检查。

    观察内容：病灶的部位、大小、形态，病灶与肺交界面，病灶周围改变、内部改变及病灶增强表现。

    2  结果

    2.1  病灶部位  右肺17例，其中上叶尖段1例，后段2例，前段4例；中叶内侧段1例，外侧段2例；下叶背段3例，基底段4例。左肺13例，其中上叶尖后段2例，前段4例，上舌叶2例，下叶背段2例，基底段3例。

    2.2  病灶与肺交界面的CT表现  ①分叶：分叶征通常在纵隔窗观察，可分为深分叶和浅分叶。30例中，螺旋CT显示分叶征14例(46.7%)，深分叶9例(30%)，浅分叶5例(16.7%)；HRCT显示分叶征21例(70%)。②短毛刺：指肿块边缘向周围肺叶伸展的呈放射状、无分支的细小线条影，近瘤体略粗，此征象仅见于肿块与肺实质交界处。在肺窗上观察，30例中，螺旋CT显示短毛刺征15例(50%)；HRCT显示短毛刺征26例(86.7%)。

    3  肿块邻近结构的CT表现

    3.1  胸膜凹陷征  按照肿块与CT扫描层面的相交关系，可表现为线型、“V”型和“Y”型，30例周围型肺癌于螺旋CT显示此征者10例(33.3%)；HRCT显示此征20例(66.7%)。

    3.2  血管集束征  指周围血管向肿块聚集，30例周围型肺癌于螺旋CT显示8例有血管集束征(26.7%)；HRCT显示血管集束征17例(56.7%)。

    4  肿块周围支气管改变

    周围型肺癌引起支气管改变13例，占43.3%，与支气管关系表现如下：①支气管伸达肿瘤边缘被阻断；②支气管伸入瘤体内，肿瘤沿支气管壁浸润，管腔不规则狭窄；③肿瘤推挤支气管呈“手抱球”状。

    5  肿块内部的CT表现

    5.1  空泡征  指肿块阴影中的小低密度气体影，一个或多个，边缘清晰，是瘤灶内未受肿瘤累及的肺支架结构，如肺泡、扩张扭曲的支气管。本组螺旋CT显示此征者3例(10%)；HRCT 显示此征者8例(26.7%)。

    5.2  空气支气管征  由于肺野内不同部位的肿瘤内含支气管走形方向不一致，故与扫描层面平行者呈典型表现。于螺旋CT显示此征者4例(13.3%)；HRCT显示此征者8例(26.7%)。

    5.3  肿块的强化  按肿瘤实体表现可分为3种类型：均匀型、不均匀型和环状强化型。以增强值是否升高20 Hu判断增强的强弱。本组周围型肺癌均匀型19例，不均匀型11例。

    6  讨论

    周围型小肺癌是指肿瘤直径≤3 cm的段以下支气管肺癌。螺旋CT采用快速容积扫描，不存在漏扫病灶现象。但螺旋CT还不能全面细致地显示结节的细微征象，对小结节的诊断和鉴别诊断尚有一定难度。小肺癌的征象细腻，存在部分容积效应的影响，螺旋CT难以显示结节的内外细节。HRCT增加了空间分辨率，减少了部分容积效应，使影像更清晰，可以显示结节的细微结构，准确地提供结节形态、边缘和密度的详细信息。

    结节边缘形态学改变体现了周围型小肺癌及瘤-肺界面的病理改变，是肿瘤及其周围结构细微病理改变在宏观CT图像上的客观反映。肿瘤的分叶征、短毛刺征是肺癌较可靠的基本征象；空泡征和空气支气管征也是肿瘤的可靠征象［1］，多见于腺癌或细支气管肺泡癌。而血管集束征、胸膜凹陷征被认为是肺癌周围组织较有价值的诊断征象［2，3］。

    6.1  分叶征  是肿瘤在生长过程中受到脉管等肺支架结构阻挡和肿瘤不等速浸润生长形成，分叶征主要见于肺癌。本组资料表明周围型肺癌的分叶征、短毛刺征、空泡征、含气支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征大部分需要在HRCT上才能清晰显示。当上述征象集中发生或大部发生时，具有定性价值［4，5］，其中分叶征被认为对于周围型小肺癌有着高特异性诊断价值［6］。本组周围型肺癌，HRCT显示分叶征21例(70%)，尤其对浅分叶的显示率明显提高，与螺旋CT显示率(46.7%)相比，有明显差异(P＜0.05)。深分叶强烈提示肺癌，其准确率在79.6%以上［7］。

    6.2  短毛刺征  是指肺癌浸润性生长的一种表现，只见于肿块与肺实质的交界面。当肿块与胸膜、血管、支气管、纤维组织形成界面时，边缘整齐无毛刺影。据统计周围型肺癌HRCT图像上短毛刺征检出率为90.3%，其中以腺癌发生率最高(93.9%)。本组HRCT检出短毛刺征者26例，占86.7%。

    6.3  胸膜凹陷征  系肺癌时肿瘤内部的成纤维反应收缩，牵引胸膜所致，表现为结节与胸膜呈条状或三角形影像，在肺癌多见，良性结节也可出现，但是肺癌时凹陷的胸膜从胸膜凹陷切迹处进入结节内部，此征对肺癌的特异性为95.6%［8］。此征的检出率与病灶的部位、大小、病理类型和CT扫描技术密切相关［9］。HRCT显示叶间胸膜较螺旋CT有明显优势，尤其对较小病灶与叶间裂关系的显示更为重要。本组HRCT胸膜凹陷征检出率66.7%。

    6.4  血管集束征  是由增粗的小动脉、静脉构成，表现为一条或多条增粗的血管与肿瘤相连或穿过肿瘤。恶性肿瘤细胞产生肿瘤血管形成因子，诱发肿瘤新生血管，生长活跃的恶性肿瘤有丰富的血管，供血血管常代偿增粗。HRCT能够清晰显示每条血管与结节的确切关系，不存在假阴性和假阳性现象。报道，周围型小肺癌的血管集束征发生率约为37%～80%。本组发生率56.6%。

    6.5  肿块的强化  本组肺癌呈均匀型和不均匀型强化。有研究［10］表明恶性结节强化峰值明显高于良性结节，有助于良、恶性结节的鉴别。HRCT比螺旋CT扫描更易于显示增强后CT值的细微变化。在一组32例肺结节的动态扫描研究中，肺癌的时间——密度曲线无逐渐上升形态，5 min达峰值。增强后CT值比平扫增强20～60 Hu。为获取准确的CT动态增强信息，在CT扫描和进行CT值测量时要注意“三对应”，即平扫和增强的扫描条件对应(包括层厚、电压、电流、视野、算法等)、测量层面对应以及兴趣区对应(包括大小、形态和位置)［11］。

    周围型小肺癌的诊断需要综合多种征象，并结合临床资料，客观地、定量地分析才能做出判断。肿瘤征象显示越多，细微征象显示越清晰，诊断准确率越高。HRCT作为一种非侵入性影像检查方法，可清晰显示肿瘤内外细微征象和肿瘤周围肺组织细微改变，对周围型小肺癌的诊断和鉴别诊断有重要价值，是值得提倡的检查方法。

【文献】
  1 彭光明，蔡祖龙，白友贤，等.空气支气管征：CT诊断周围型肺癌(直径≤3 cm)的可靠征象.实用放射学杂志，1995，11(4)：207?209.

2 于立娟，张红霞，王小红，等.血管集束征在CT诊断周围型小肺癌中的价值.中华肿瘤杂志，1992，21(6)：453?454.

3 黄佐良，何望春，周继华，等.血管集束征对周围型肺癌的诊断价值.中华放射学杂志，1999，33(1)：48?50.

4 王万旗.3 cm以下周围型肺癌肿瘤边缘的HRCT表现.医学影像技术，2003，19(6)：676?677.

5 赵卫东，范梦柏，闫国栋.孤立性肺结节高分辨CT定性.实用放射学杂志，1999，15(3)：148?150.

6 刘大亮，马大庆，陈广.CT的分叶征表现在肺内孤立结节影像诊断中的价值.中华放射学杂志，2007，41(5)：487?489.

7 赵玉杰，卫致孝，吴贵华，等.周围型肺癌与肺结核球X线对比研究.实用放射学杂志，1993，9(11)：647?650.

8 陈广，马大庆.CT多平面重建对胸膜凹陷相关结节切迹检出的价值.中华放射学杂志，2004，38(3)：259?262.

9 张志勇，徐从德，周康荣.周围型肺癌胸膜凹陷征的螺旋CT表现.中国临床医学影像杂志，1999，10(4)：248?250.

10 罗良平，蔡春仙，吴何嘉，等.孤立性肺结节CT动态增强扫描的层面优化及临床应用.中华放射学杂志，2006，40(12)：1286?1291.

11 刘士远，肖湘生.孤立性肺结节的处理策略.中华放射学杂志，2005，39(1)：6?8.