某院老年科感染患者病原菌分布及耐药性监测

                  作者：贡树基 陈丽丹 边巍 周浩

【摘要】  目的 研究某院老年科感染患者的病原菌分布及其对抗菌药物的耐药情况。方法 分析该院老年科2006～2007年所分离培养出来的细菌菌种，根据2007年CLSI颁布的准则，采用WHONET 5.4软件完成统计分析。结果 该院老年科感染患者临床分离的2 799株菌中，革兰阴性菌71.06%，革兰阳性菌9.43%，真菌19.51%。61.91%的金黄色葡萄球菌和51.39%的凝固酶阴性葡萄球菌对头孢西丁耐药，但无万古霉素耐药株；6.98%的肠球菌属对万古霉素耐药；大肠埃希菌和克雷伯菌属对头孢菌素高度耐药，酶抑制剂使用使耐药率下降了54％～68％。铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为30.26％。真菌对大部分的抗真菌药都呈现敏感，但对特比耐芬高度耐药。结论 通过对细菌的耐药监测和分析了解各病原菌的耐药特点与机制，指导临床早期经验性用药。

【关键词】  病原菌； 老年患者； 耐药性

    【Abstract】  Objective  To guide the clinical drug use by studying the distribution and drug resistance of pathogens isolated from senile patients. Methods  All the pathogens isolated in 2006～2007 were used for the assessment of antimicrobial susceptibility, and the results were analyzed with WHONET5.4 software. Results  There are 2 799 strains isolated from senile patients, including 71.06% Gram?negative bacilli, 9.43%  Gram?positive cocci and 19.51% fungi. 61.91% of Staphylococcus aureus and 51.39% of other staphylococci were resistant to Oxacillin; 6.98% of Enterococcus were resistant to Vancomycin. The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella to cephalosporin were significantly high. 30.26％ of Pseudomonas aeruginosa were resistant to Imipenem. Most of the fungi were sensitive to antifungal drug, but resistant to Terbinafine. Conclusions  Antibiotics should be rationally administrated with more considerations to the characteristics of epidemiology and drug resistance profile of the pathogens in the given department of senile patients.

    【Keywords】  Pathogen； Senile patients； Drug resistance

    随着人口的老龄化，老年患者感染性疾病的发病率日趋增高，成为严重威胁老年人健康的重要疾病［1］。某院老年科收治的感染性疾病患者平均79.9岁，男女比例26.4∶1。该病区患者有基础疾病多、住院长、机体免疫功能差等特点，因而容易发生反复感染和难根治性感染。随着抗菌药物在临床上的广泛应用，老年患者感染病原菌的种类在不断发生变迁，条件致病菌感染率和细菌耐药性发生率逐年增高，给临床选用抗生素带来了一定的压力。因此，我们对该院老年科分离菌的种类和耐药情况进行分析，旨在为老年科临床医师合理使用抗生素提供依据。

    1  资料与方法

    1.1  资料来源  某2006年1月～2007年10月连续收集老年科（老年1～5科）感染患者的临床标本，按常规方法进行细菌分离，共分离菌株2 799株(其中2 731株来源于男性患者，68株来源于女性患者)，占该院临床分离菌株的35.73%，其中上呼吸道1 835株（65.56％），尿液254株(9.07%)，血液、骨髓86株(3.07%)，引流液、穿刺液43株(1.54%)，其他581株(20.76%)。这些标本中，来自老年3科的（主要收治呼吸疾病）1 290株(46.09％)。

    1.2  病原菌分离及药敏实验  采用法国梅里埃公司的VITEK 2型全自动细菌分析系统鉴定仪鉴定到种。按照2007年CLSI的法规进行细菌药物敏感性。药敏纸片为OXOID公司产品。

    1.3  质量控制  每周用抗菌药物纸片测试3个标准菌株：大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）的抑菌圈直径，结果均在CLSI规定的判读范围内。

    1.4  数据分析  所有原始数据统一记录，用世界卫生组织细菌耐药性监测网软件WHONET 5.4完成统计分析。

    2  结果

    2.1  老年感染患者的病原菌分布  2 799株病原菌中，革兰阴性菌1 989株（71.06%）；革兰阳性菌264株（9.43%）；真菌546株（19.51%）。最常见革兰阴性菌依次为铜绿假单胞菌(22.26%)，克雷伯菌属(14.76%)，大肠埃希菌(10.40%)，不动杆菌属(7.40%)，肠杆菌属(4.36%)等。最常见革兰阳性菌依次为肠球菌属(3.79%)，金黄色葡萄球菌(1.71%)，表皮葡萄球菌(1.86%)，凝固酶阴性葡萄球菌(1.14%)。最常见真菌为白色假丝酵母菌（14.01%），其次是热带假丝酵母菌（2.79%）。

    2.2  革兰阴性菌的耐药率  各种阴性菌对头孢曲松平均耐药率达到67.39%，对头孢派酮/舒巴坦耐药率最低，为14.41%。

    2.2.1  肠杆菌耐药情况  本组对氨苄西林耐药率最高，达到95.51％，对喹诺酮类的耐药率也超过74%。大肠埃希菌对亚胺培南敏感率为100％，但对头孢菌素类的耐药率>60％，对四代头孢（头孢吡肟）的耐药率也>40％。肺炎克雷伯菌对头孢菌素类的耐药率为48.52％，但对头孢他啶耐药率为49.32％，明显高于大肠埃希菌，见表1。在使用了头孢菌素酶抑制剂后，本组细菌耐药率比原来下降了54％～68％。

    表1  肠杆菌对抗菌药的耐药率（％）

    药物大肠埃希菌耐药敏感肺炎克雷伯菌耐药敏感头孢派酮75.6815.5566.8933.10头孢派酮/舒巴坦15.3149.6110.1456.31派拉西林/他唑巴坦14.4160.1524.3243.51头孢噻肟63.0624.6641.8927.20头孢他啶17.1266.2149.3243.31亚胺培南0100.005.4191.90环丙沙星87.387.3662.8429.12氧氟沙星88.2911.7160.8135.81氨曲南45.0552.3252.0331.91阿米卡星16.2275.8943.2454.10派拉西林90.117.2776.3519.00庆大霉素74.7721.7258.7837.91氨苄西林93.693.6899.320.68头孢曲松67.5728.9258.7831.81头孢西丁27.9364.1852.7243.00氨苄西林/舒巴坦76.5811.9971.6222.32头孢吡肟42.3439.2425.6857.51

    2.2.2  非发酵阴性菌耐药情况  铜绿假单胞菌对喹诺酮类药物的耐药率超过55％，对亚胺培南的耐药率也已经超过30％，对三代头孢耐药率为44.5％，酶抑制剂使用后耐药率下降13.53％，对头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低。不动菌属中的鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物呈高度耐药，对亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低(<10%)。嗜麦芽窄食单胞菌对大多数头孢菌素高度耐药，对头孢哌酮/舒巴坦相对敏感，但敏感率也只有56.63％，见表2。

    2.3  革兰阳性菌的耐药率  61.91%的金黄色葡萄球菌和51.39%的凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林，且对大多数抗菌药物耐药，耐药率较高。未检出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。6.98％肠球菌耐万古霉素。

    2.4  真菌的敏感情况  老年科真菌分离率达到19.51％，对大部分抗真菌药都呈现敏感，但对特比耐芬高度耐药。  表2  非发酵阴性菌对抗菌药的耐药率

    3  讨论

    该院老年科患者平均79.9岁，男女比例26.4∶1，平均住院时间45 d，因生理防御功能减退及各种严重基础疾病如心血管疾病、慢性阻塞性肺炎、糖尿病等，易发生感染性疾病，加上住院时间较长，容易并发多重感染和复杂耐药。本研究对象为2006～2007年老年科所分离得到的病原菌，结果显示该科分离菌占全院分离菌的35.73％，与其他报道一致［1-3］。病原菌仍以革兰阴性菌为主，占分离菌的71.06%，其中以铜绿假单胞菌（22.26%）、克雷伯菌属 (14.76%)和大肠埃希菌（10.40%）等最为多见。铜绿假单胞菌在老年3科分离率最高，占该科分离菌的25.93%，这可能由于3科主要以呼吸系统疾病患者为主。有报道指出侵入性诊疗操作较多，如各种插管、呼吸机的使用会破坏机体的粘膜屏障作用，使铜绿假单胞菌感染机会明显增多，同时铜绿假单胞菌又易粘附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖蛋白形成生物被膜，造成器械消毒的困难并可引起交叉感染［4-6］，因此铜绿假单胞菌的高分离率应当引起关注。另与其他报道不一致的是该院老年科真菌分离率较高（19.51%）。真菌感染率的增加，可能是由于老年患者长期应用抗菌药物，使人体内菌群比例失调，导致条件致病性细菌得以繁殖，继发二重感染［7］。

    从统计结果可以看到，该院老年科病原菌耐药情况还是比较严重的。首先，革兰阴性菌对喹诺酮类、头孢菌素类及单环内脂类的耐药率都比较高，对添加了酶抑制剂的抗菌药耐药率明显下降，说明该类药物对临床治疗革兰阴性菌感染有较好效果，但也提示该院老年科有较多产ESBLs的菌株，应当引起我们的广泛关注。另外，统计结果显示常见的革兰阴性菌对阿米卡星的耐药率是较低的（33.71%），这是因为阿米卡星对多数氨基糖苷纯化酶稳定，细菌也不易产生耐药性，但老年人往往合并有高血压病、糖尿病、肾功能不全等多种疾病，因此在选用氨基糖苷类药物时一定严密监测尿量、尿常规、肾功能或进行血药浓度监测［3］。在肠杆菌属中，大肠埃希菌总耐药率高于肺炎克雷伯菌，但它呈现两极分布，即耐药率＜20％的药有5个（头孢派酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星），>80％的有4个（环丙沙星、氧氟沙星、派拉西林、氨苄西林）；而肺炎克雷伯菌则较为平均，耐药率＜20％只有2个（头孢派酮/舒巴坦、亚胺培南），>80％的仅有1个（氨苄西林）。肠杆菌对亚胺培南的敏感率最高>90%，且亚胺培南对β－内酰胺酶高度稳定，不被水解灭活，与其他抗菌药物之间很少有交叉耐药，因此亚胺培南是治疗肠杆菌属细菌感染的有效药物，但对非发酵阴性菌效果则不如对肠杆菌好。目前，该院老年科分离的铜绿假单胞菌超过30％对亚胺培南耐药，提示可能由于长期使用使得铜绿假单胞菌金属β内酰胺酶(IMP或VIM酶)日渐增多，加剧了对亚胺培南的耐药，同时长期使用也易致继发感染，如诱发嗜麦芽窄食单胞菌和真菌的产生，因此，本品作为治疗混合感染的二线用药可能更合适［4-6］。我们在分析中还发现，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和哌拉西林、头孢哌酮和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率变化不如肠杆菌科明显，表明铜绿假单胞菌耐药性的增加与是否产ESBLs无关。

    该院老年科革兰阳性菌分离率虽不高，但耐药情况比较严重（平均耐药率达到63.84%）。金黄色葡萄球菌中，耐药率>80％的抗菌药已超过4成。61.91%的金黄色葡萄球菌和51.39%的凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林，但未发现耐万古霉素和替考拉宁。肠球菌平均耐药为63.69％，万古霉素和替考拉宁仍为治疗该菌感染的最佳选择，但已出现6.98%的肠球菌对万古霉素耐药。

    通过对2 799株病原菌的分析可以看出，不同的菌种有不同耐药特征，我们应通过对细菌的耐药性监测和分析指导早期经验性用药，同时应及时进行细菌培养和药敏试验以便有针对性合理使用抗菌药物。

【】
  1 田德英，桂清荣，张振纲，等．老年感染患者病原菌分布及其耐药性监测．中华医院感染学杂志，2006，16（8）：938?940.

2 李家泰，李耘，齐慧敏．2002～2003年革兰阴性细菌耐药性监测研究．中华检验医学杂志，2005，28（1）：19?29.

3 李小惠，肖帮榕，刘华．成都地区老年人下呼吸道常见革兰阴性杆菌感染耐药分析．中华医院感染学杂志，2006，16（2）：209?211.

4 陈军．铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展．国外医学微生物学分册，2001，24（4）：31?33.

5 张晓芬，王冬国．565株铜绿假单胞菌的耐药性分析与研究．实用药物与临床，2007，10（2）：122?123.

6 邱家洋，瞿秋明．铜绿假单胞菌临床分离株医院感染分布及耐药性．中华医院感染学杂志，2007，17（1）：91?93.

7 李从荣，彭少华，李栋，等．深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究．中华医院感染学杂志，2002，12（7）：485?487.