基层医院老年急性胰腺炎22例误诊分析

【摘要】  目的 分析基层老年急性胰腺炎(AP)的误诊原因。方法 分析我院收治的55例老年AP患者的误诊原因。结果 55例老年AP患者中被误诊22例,误诊率40%，主要误诊为急性胃炎、胃溃疡、胆囊炎、胆石症、休克、糖尿病昏迷、腹膜炎、呼吸道感染及脑血管意外等。死亡5例。结论 老年AP患者应仔细检查、拓宽诊断思路、熟悉老年AP特征,可减少误诊率，降低病死率。

【关键词】  老年 性胰腺炎 误诊

    随着人口老龄化的到来和生活的改善,老年急性胰腺炎(AP)的发病率呈上升趋势。在基层医院因老年患者症状、体征的不典型常被误诊，往往延误了抢救良机。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院1997年1月～2007年12月共收治老年AP患者55例,其中误诊22例，误诊率40%。22例中男10例,女12例,年龄60～88岁；轻型AP 13例, 重症AP 9例。诊断标准参照急性胰腺炎诊治指南［1］。22例误诊病例中，有心脏病史6例,高血压病史8例,慢性阻塞性肺病史3例，糖尿病5例，慢性肝病3例，脑梗死4例，胃炎4例，消化性溃疡2例，高脂血症8例。

    1.2  临床表现  误诊的22例中，表现不典型者14例。其中，腹痛症状轻微5例，临床表现为休克4例，表现为呼吸功能衰竭2例，神志不清、昏迷状态3例，心律失常6例，上腹部压痛不明显8例，腹肌紧张不明显10例，血淀粉酶升高不明显7例，高血糖6例，高血脂8例，低血钙7例，血白蛋白降低10例，血AST升高6例。

    2  结果

    55例老年AP中临床误诊22例, 误诊率为40%。误诊为急性胃炎4例,消化道溃疡出血2例，急性胆囊炎3例，胆石症3例，糖尿病昏迷2例，胆道休克2例，心源性休克2例, 腹膜炎2例，呼吸道感染1例，脑血管意外1例。并发胸水2例，腹水3例，肾功能衰竭1例，呼吸功能衰竭2例，心功能不全3例，多脏器功能障碍综合征1例。本组22例死亡5例(22.7%)，均为重症胰腺炎患者，死于休克2例，呼吸衰竭1例，肾功能衰竭1例，呼吸窘迫综合征1例。

    3  讨论

    本资料55例老年AP误诊率达40%，明显高于报道的老年AP误诊率29%［2］，提示基层医院医生在诊断老年AP综合能力方面有待提高。现将误诊原因分析如下。

    3.1  基层医院诊治条件有限，医生缺乏对本病的认识  由于首诊医生知识面不宽，医疗经验不足与责任心不强等，仅凭经验主观臆断，往往造成误诊。另外，老年人抗病能力较低,重要器官代偿能力较差,病史叙述多不详细，医生询问病史不详细,忽略了重要症状和体征,缺乏系统的物理检查,也是造成误诊的原因。基层医院医生应加强业务学习，定期到上级医院进修，提高业务水平，拓宽诊断思路，提高对本病的确诊率，减少误诊。

    3.2  老年AP症状、体征不典型  本组有典型表现者不到一半，腹痛轻微或无5例，上腹部压痛不明显8例，腹肌紧张不明显10例，血淀粉酶升高不明显7例。这些不典型的表现使基层医院医生思想麻痹，不做进一步检查，导致误诊。老年人无论在其生理上还是病理上都有其特点，老年人神经元突触减少甚至消失,使中枢神经元传递机制及周围神经的冲动传导速度明显减慢,造成老年人对疼痛不敏感，反应迟钝；腹肌萎缩、皮下脂肪增加，均可使老年患者出现腹痛不明显、腹部体征轻、体温不高等不典型临床表现。这些不典型症状、体征不能真实反映病情的严重程度, 极易造成误诊。

    3.3  不了解老年AP的特征  基层医生要减少对老年AP的误诊，应了解老年AP的特征:①临床症状、体征不典型。本资料显示半数以上误诊是不典型的症状、体征原因所致。②基础疾病多，并发疾病多。这些疾病可同时加重，致使症状重叠、相互掩盖、混淆，增加了诊断的难度，造成误诊。③病情凶险，病死率高。老年人以休克、心律失常、昏迷等严重病症就诊时使医师忙于对这些严重病的救治，不作详细检查，忽略原发病的诊断而导致误诊。本组死亡5例(22.7%), 高于报道的8.25%［3］，因为误诊，有的延误抢救时机，加上本组重症多和并发疾病多，病情凶险，故病死率高。④发病原因主要是以胆源性和高脂血症为主,本组共14例，占63.64%。⑤易出现低血钙、低血白蛋白以及血AST升高。基层医院医生只有了解这些特征才能在诊治老年AP时做到有的放矢，综合分析，减少误诊。

    3.4  只满足于首发症状相应疾病的诊断,忽略原发病  如本组资料中因呕血、有溃疡病史而误诊为消化道溃疡出血2例；入院血压＜90/60 mmHg，有心脏病史、胆道病史误诊为胆道休克2例、心源性休克2例；昏迷、血糖明显升高误诊为糖尿病并酮症酸中毒3例；无腹痛、淀粉酶升高不明显则误诊为呼吸道感染、脑血管意外等。由于心律失常、心脏功能障碍等症状存在,容易忽视对原发疾病(老年AP)的及时诊断，导致误诊。因血淀粉酶升高不明显造成误诊值得注意，本资料7例因血淀粉酶升高不明显而误诊，占31.54%,与文献报道因血淀粉酶升高不明显造成33.37%误诊率近似［4］。血淀粉酶升高不明显的可能原因是患者胰腺广泛坏死,不能产生足够的淀粉酶；另外，高脂血症引起的AP，血中存在淀粉酶活性的抑制剂，故血淀粉酶不升高［5］。因此，基层医院医生对有胆系疾病又出现不明原因的急性多器官损害、休克，但血淀粉酶升高不明显的老年患者应谨慎分析病情，及时做腹部B超及CT检查，尽早诊断，避免误诊。

    另外，有些老年人不能很好地配合医生,隐瞒病情,隐瞒病史,拒绝检查，使医生不能获得正确的病史及体征,也是造成老年AP误诊的原因。

【文献】
  1 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.急性胰腺炎诊治指南.中华消化杂志,2004,24(3):190?192.

2 余枫,王缉玲.老年急性胰腺炎误诊18例分析.中山大学学报(医学版),2002，23(5S)：147?148.

3 魏桃英,陈旭峰,张劲松.97例老年人急性胰腺炎的诊治探讨.实用老年医学，2007,21(6)：410?412.

4 黄宗文,刘芳,薛平,等.急性胰腺炎误诊误治文献分析.华西医学,2005,20(3):433?435.

5 江石湖,谭继宏.急、慢性胰腺炎的酶学变化.中华消化杂志,2001,21(5):297?299.