内瘘50例手术体会
【摘要】 目的 慢性肾功能衰竭（CRF）患者建立自体动静脉内瘘的手术体会，以提高手术成功率。方法 针对50例慢性肾功能衰竭患者选择自体动静脉内瘘采用钛轮钉端端吻合。结果 50例手术，其中左前臂41例，右前臂9例。动静脉吻合术成功45例，动静脉内瘘发育不良3例，手术失败2例。结论 总结了用钛轮钉做自体动静脉内瘘的手术前中后的体会，提高了手术成功率。
【关键词】 慢性肾功能衰竭；自体动静脉内瘘；手术体会
一条理想的血管通路是终末期肾脏病（ESRD）血液透析病人梦寐以求的“生命线”。目前自体动静脉内瘘是最理想的选择。研究表明，自体动静脉内瘘的使用时间最长，而且与其他类型的血管通路相比并发症最少［1，2］。本文总结50例用钛轮钉行动静脉内瘘手术的体会，与同道们共同探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择50例确诊慢性肾功能衰竭准备长期做或已经开始做血液透析的患者，第一次接受动静脉内瘘手术。其中，慢性肾小球肾炎肾功能衰竭患者14例，糖尿病肾功能衰竭14例，原发性高血压病肾功能衰竭6例，肾病综合征肾功能衰竭1例，多囊肾肾功能衰竭1例，痛风肾肾功能衰竭2例，肾结石肾功能衰竭2例，肝硬化肾功能衰竭2例，不明原因肾功能衰竭8例。男33例，女17例；年龄13～71岁，平均年龄54.6岁。
1.2 方法 对所有病例采用腕部头静脉与桡动脉近心端以2.0～3.0口径钛轮钉行端端吻合。手术方法：在患者前臂桡侧横纹上2cm处行横向弧形切口，2～4cm，剥离皮下组织，分离头静脉和桡动脉，其近心端分别以小血管夹夹住阻断血流，远端结扎，离断；近心端端口用5ml注射器抽取肝素盐水冲洗，血管严重痉挛的用2%利多卡因或罂粟碱局部滴入，舒张血管，视血管口径选择不同口径钛轮钉，端口分别挂于钛轮钉的小齿上，抱合钳抱合轮钉，缓慢松血管夹开放血流，检查吻合口有无出血渗血及吻合血管有无震颤。
动静脉吻合术成功：手术完毕，吻合血管有震颤，1～3个月后使用血流充足。动静脉内瘘发育不良：手术完毕，吻合血管有震颤，血管通畅，1～3个月后使用血流不足，甚至闭塞。手术失败：手术完毕，吻合口出血、渗血或吻合后无血管震颤，以后也未能出现，血管无血流通过。
2 结果
自手术之日起，观察4个月。50例手术，其中左前臂41例，右前臂9例。动静脉吻合术成功46例，成功率92%。动静脉内瘘发育不良2例，其中1例因血管口径小，以2.0口径钛轮钉吻合，术后3个月血管充盈欠佳，血管发育不良，血流不足，再次手术；1例为糖尿病患者，术后2个月左前臂（术侧）疖肿感染，导致吻合血管漏，清创结扎，取出轮钉，加强抗感染,择期二次手术。手术失败2例，1例为糖尿病患者，术后切口感染，导致吻合口漏，手术结扎，取出轮钉，抗感染治疗,择期二次手术；1例痛风患者因血管细小，动脉硬化程度高，弹性差，以2.0口径钛轮钉吻合，吻合后血管震颤微弱，术后数小时血管震颤消失，彩超检查未见血流通过，立即手术探查，可见血栓形成，血管堵塞，无法再通，结扎血管，取出轮钉。
3 讨论
维持性血液透析是主要的肾脏替代手段，良好的血管通路是血液透析的基本保证。目前，对需要长期维持性血液透析的病人，其初始动静脉内瘘的建立部位首选腕部桡动脉和头静脉，本组50例病例是遵循了NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南的建议，手术成功率92%，是一个非常有前景的选择。
接受或即将接受血液透析的患者大多经历了漫长的疾病过程，在疾病对血管的影响，尤其是如糖尿病、痛风、高血压，加上透析前长时间频繁输液和抽血,上肢浅静脉多有硬化、损伤、炎症，造成浅静脉内膜的变化和管腔的狭窄，增加了手术的难度，也会给吻合后静脉端血管的恢复和发育成熟造成障碍，故上肢浅静脉的保护十分重要。对于有可能成ESRD需要血液透析治疗、可能行内瘘手术的病人尤其是当病人SCr>3mg/dl后，应当避免在肢体静脉穿刺留置针和插管操作，特别是惯用肢体的对应侧头静脉尽量避免使用。另外对所有的慢性肾功能衰竭病人都应当避免锁骨下插管，避免引起中心静脉狭窄。NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南中提出：当病人1年内需要血液透析治疗，或CCr<25ml/min、SCr>4mg/dl时，就应当建立自体动静脉内瘘。在建立动静脉内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病人最合适的治疗方案［3］。
术前对血管的评价十分重要，充分了解外周血管搏动，做Allen试验，是否有静脉回流障碍，在术前做好充分的准备，为手术提供有利的条件。 在手术过程中，我们注意到以下几点：首先，血管的剥离，头静脉与桡动脉近心端周围的组织及鞘膜剥离要彻底，这样既可以减轻血管壁周围的压力和束缚，又可以在挂轮钉时，血管臂不至于太厚，吻合时容易抱合，但也不能剥离太薄，造成吻合口漏；第二，吻合后的血管张力要适中，同时不能成角，以免造成血流不畅，形成血栓的机会增多；第三，选择轮钉口径大小与血管相对应，轮钉尽量少用或不用2.0的小口径，血管口径小的可采用斜剪，本组有2例采用2.0口径轮钉吻合血管，预后不好，分析其原因血管本身纤细，血流量有限，再加上轮钉口径小，更易形成血栓，血管发育迟缓，第四，血管离断后，用肝素盐水冲刷血管近心端，还可用2%利多卡因或罂粟碱浸泡血管，使血管舒张，痉挛解除，有利于血管吻合，第五，血管断端充分外翻，均匀挂于钛轮钉上，使血管内膜光滑，减少血栓形成的条件；手术结束时缝皮注意皮下组织不要牵拉压迫吻合后的血管阻断或影响血流，另外，在皮下放置引流条，避免渗出血液压迫血管，保持血管通畅。
术后手术肢体抬高，不要受压，可以用罂粟碱舒张血管，不在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液。对于糖尿病病人，在血糖控制好的前提下，足量合理应用抗生素，预防感染发生。术后4～6周，血管发育成熟再用于透析，不要过早使用，让血管发育成熟。
动静脉手术虽然是小手术，但需要仔细认真做好术前、术中、术后一系列工作，才能提高手术的成功率，减轻患者的负担和身心痛苦，为维持性血液透析患者创造一条好的“生命线”。
以上是我们手术的一些体会，与同道们共同探讨。
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1 Churchill DN,Taylor DW,Cook RJ,et al.Canadian hemodialysis morbidity study.Am J Kidney Dis 1992,19:214-234.
2 Mehta S:Statistical summary of clinical results of vascular access procedures for haemodialysis,in Sommer BG,Henry ML（eds）:Vascular Access for Hemodialysis-Ⅱ.W.L.Gore & Associates,1991,145-157.
3 原著美国NKF-K/DOQI工作组，王海燕,王梅主译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南.北京：人民卫生出版社，2005，5.
