恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成的早期诊断与防治
【关键词】 肿瘤；下肢深静脉血栓形成；低分子量肝素
【Abstract】 Objective To study the treatment, prevention and early diagnosis of limb deep vein thrombsis (LDVT) in malignant tumor patients . Methods The clinical data of 26 cases of malignant tumor patients with LDVT were analysed retrospectively. Results 16 cases were cured and 10 valid.The total validity is 100%.After all underwent patients were followed up for 2 to 3 months, 24 cases weren't recurrence and 2 cases were sequelae. Conclusion High attention should be paid to malignant tumor patient with LDTV,so early diagnosis, active prevention and low molecular-weight heparin treatment is not only safe but also valid.
【Key words】 Tumor; Limb deep vein thrombsis; Low molecularweight heparin
恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓形成（limb deep vein thrombsis,LDVT）的发生率为1%～11%［1］，其最主要危害是血栓脱落后形成肺栓塞（pulmonary thromboemlism, PTE），严重时出现心源性休克甚至猝死，远期危害可导致血栓形成后综合征，因此在临床中应给予高度重视。2000年6月～2003年12月我院共收治恶性肿瘤患者合并LDVT 26例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例，年龄37～72岁，平均（59.2±15.6）岁，其中＞60岁16例。肺癌5例，结肠癌5例，直肠癌2例，食管癌8例，胃癌6例，所有患者的肿瘤诊断均经穿刺或术后病理证实。血小板计数≥300×109/L 8例；输血7例，输血量400～1 600 ml。下肢肿胀、疼痛15例。26例合并LDVT均行彩色多普勒超声检查确诊。发病部位：左下肢17例，右下肢7例，双下肢2例。术后并发LDVT 16例，化疗期间并发LDVT 10例。
1.2 治疗方法 抬高患肢，腹壁皮下注射低分子量肝素（LMWH）0.3 ml，1次/d，疗程10～21 d，或下肢肿胀消退后再继续使用7 d。用药期间观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀点（斑）、牙龈出血、血便或咯血等；有无过敏反应；每3 d监测1次凝血酶原时间（APTT）。
1.3 疗效评价标准 痊愈：临床症状、体征消失，彩色多普勒超声检查显示完全再通；有效：临床症状、体征消失或减轻，彩色多普勒超声检查显示部分再通；无效：临床症状、体征未见减轻或加重，彩色多普勒超声检查显示较前无明显改善或加重。
2 结果
痊愈16例（61.54%），有效10例（38.46%），最短7 d，最长23 d，总有效率100%。未发生PTE，均痊愈出院。随访2～3个月，24例LDVT患者无复发，血栓形成后综合征2例（7.69%）。用药期间患者未发生出血倾向及过敏反应。
3 讨论
3.1 DVT的高危因素 Virchow认为DVT发生三要素是静脉损伤、血流缓慢和血液异常。随着对DVT深入研究发现，单独一个因素不一定会引起临床表现，几个危险因素共同参与才可能促使血栓形成，而且多种危险因素相互积累更易发生血栓形成［2］。①肿瘤因素：约90%肿瘤患者凝血功能异常，其血液处于高凝状态，易并发血栓形成［3］。②手术因素：术后高凝状态进一步增强［4］，术后LDVT发生与手术类型、手术创伤程度、手术时间及术后制动时间等有密切关系。手术时间＞4 h，LDVT发生率明显增加［5］；大手术后或合并高危因素的中、小手术后也易形成LDVT［6］。③化疗因素：化疗使抗凝物质减少，同时可致血管壁损伤［7］。④解剖因素：左髂总动脉横过左髂总静脉之上使左髂总静脉受压，血流缓慢，因此LDVT好发于左下肢，本组资料中左LDVT 19例（73.1%），也说明这一点。⑤其他因素：年龄大、肥胖等。
3.2 早期诊断 恶性肿瘤患者化疗并发LDVT的几率为2%～30%，手术后为10%～50%［8］。LDVT临床经过较隐匿，约80%患者，尤其是远端LDVT患者无临床症状［9］，且下肢疼痛、肿胀等症状缺乏特异性。有时LDVT首发症状即表现为PTE，因此根据临床症状诊断LDVT较为困难。LDVT常导致严重并发症，影响肿瘤患者和预后。因此，要强调早期诊断。对于恶性肿瘤患者有下肢疼痛、肿胀等表现，具有高危因素（既往有血栓形成病史、手术史、卧床＞3 d、年龄＞70岁或肥胖等）者应行彩色多普勒超声检查，其对LDVT阳性诊断率＞90%。上行性静脉造影是诊断LDVT金标准，但为有创性检查，有一定危险性和并发症（如急性肾功能衰竭和过敏反应等），费用较高，一般不作为首选。
3.3 预防与治疗 预防是控制LDVT和PTE的关键。提高对LDVT的认识，注意血栓形成的高危因素，对具有高危因素的肿瘤患者应采取一些预防措施：①术后早期下床活动，尽量不用止血药物，必要时可应用小剂量LMWH。②围手术期或放、化疗期间，避免经下肢输液。③LMWH抗凝时间为7～10 d，高危患者可延长至30 d左右［10］，联合应用分级弹力袜和LMWH效果最佳。治疗LDVT的关键是早期诊断、早期治疗，目的是预防PTE，减少LDVT复发与预防血栓形成后综合征。抗凝是治疗LDVT的标准方法，对于肿瘤患者用LMWH更为安全有效，而且其抗凝疗效优于普通肝素，出血等不良反应发生率低，无需常规监测活化部分凝血时间（APTT），用药方便、安全。恶性肿瘤患者合并LDVT除应用LMWH抗凝治疗外，还有全身溶栓疗法等。
1 Luzzatto G,Schafer AI.The prethrombotic state in cancer.Semin Oncol, 1990,17(2):147159.
2 许军阳,李光绍,郑德清,等.肺血栓栓塞38例临床分析.实用内科杂志,2002,22(10):622623.
3 王剑,叶雷,刘庆涛,等.实体肿瘤放化疗中并发深静脉血栓形成11例治疗体会.四川肿瘤防治,2003,16(2):9697.
4 张慧英,李宝红,冀菁荃,等.手术影响贲门癌病人血液流变性.中华胸心血管外科杂志,1999,15(1):4041.
5 古成番,凌云霞,谭玉芳.颅脑手术病人并发深静脉栓塞的预防及护理对策.国外医学护分册,2000,19(12):552555.
6 袁训芝,吴新民,陈铭,等.术后病人下肢深静脉血栓形成的临床危险因素.中华麻醉学杂志,2005,25(10):786787.
7 顾毅,时德,赵渝.肿瘤与静脉血栓形成的关系研究进展.中国癌症杂志,2002,12(1):8588.
8 程显声.预防肺栓塞重在加强深静脉血栓形成的防治.中华医学杂志,2005,85(40):28662869.
9 Haas S.Prevention of venous thromboembolish: recommendations based on the international consensus and the American college of chest physicians sixth consensus conference on antithrombotic therapy.Clin Appl Thromb Hemost,2001,7(3):171177.
10 Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest,2004,126(3 Suppl):338S400S.
