冠脉内注射欣维宁对CMI介入治疗TIMI血流的影响
【关键词】 欣维宁 急性心肌梗死 介入 TIMI血流
血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb.Ⅲa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原受体与GPⅡb.Ⅲa复合物结合，抑制血小板聚集的最后通路，有效地抑制血小板聚集，而发挥抗血栓作用 ［1］ 。国外临床试验结果表明［2，3］ ，早期应用Ⅱb.Ⅲa受体拮抗剂可改善梗死相关血管（IRA）TIMI血流，明显改善再灌注治疗的效果和预后。欣维宁（盐酸替罗非班5mg∶100ml）为目前已经上市的血小板表面糖蛋白Ⅱb.Ⅲa受体拮抗剂之一，在国内上市不久，应用经验有限，尤其在冠脉内直接注射少有报道。最近我院在急性心肌梗死（CMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，探索应用欣维宁冠脉内直接注射治疗3例病人，再通后IRA最终获得更好的TIMI3级血流。
1 临床资料
患者1，男性，72岁。因间歇性胸闷、胸痛一周，加重4h入院。心电图检查提示:急性前壁心肌梗死（ST段抬高性），陈旧性下壁心肌梗死。心肌酶谱:肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）明显升高，肌钙蛋白阳性。诊断:急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死。在内科常规药物治疗基础上，入院后2h行急诊PCI，造影显示:右冠全程病变，中、远端两处完全闭塞，桥侧支形成。远段血流TIMI0～1级。左前降支自近端完全闭塞，第一间隔支开口80%狭窄，第一对角支近端有一90%狭窄，远段血流TIMI2～3级。回旋支开口60%狭窄，远段血流TIMI2～3级。经右侧股动脉将1根PT-CA指引导丝通过左冠状动脉前降支闭塞处送至远端，送入（2.5×20）mm球囊扩张导管。扩张后，造影示整个前降支显影，内有大量血栓，遂于冠脉内注入欣维宁5ml。于闭塞处置入一（3.0×23）mm Firebird雷帕霉素洗脱支架。再次造影显示，狭窄基本消失，前降支血流TIMI3级，未见有血栓。患者胸痛明显缓解，ST段较术前下降50%以上，心电监测未发现室性心律失常。未使用欣维宁维持静脉滴注。患者于第四天出现顽固性心衰，两周后自动出院。
患者2，女性，73岁。因头晕、眼前发黑、胸闷16h入院。心电图检查提示:急性下壁心肌梗死（ST段抬高性）。心肌酶谱CK、CK-MB明显升高，肌钙蛋白阳性。诊断:急性下壁心肌梗死。在应用尿激酶溶栓治疗无效后，于入院后4h行PCI，造影显示:右冠状动脉近端完全闭塞，左前降支近端完
全闭塞（慢性闭塞病变），回旋支远端70%狭窄。经右侧股动 脉将1根PTCA指引导丝通过右冠状动脉近端闭塞处送至远端，“冒烟”证实后，送入（2.5×20）mm球囊扩张右冠状动脉后，造影示中、近端可见血流通过，但有大量血栓，遂于冠脉内缓慢注入欣维宁10ml。可见血栓渐消失，并置入一（3.5×29）mm Firebird雷帕霉素洗脱支架。再次造影显示，右冠状动脉恢复TIMI3级血流，未见有血栓。术后在常规治疗基础上，应用欣维宁前30min28ml.h、后改为6ml.h联合肝素钠6250U+生理盐水50ml以4ml.h静脉微量泵入，维持2d。3周后患者康复出院。
患者3，男性，68岁。因反复咳嗽、咳痰20年、胸痛、胸闷1d入院。入院诊断:冠心病;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿;肺心病。入院后第2d患者发作一次剧烈胸痛，持续30min以上。心电图检查提示:急性下壁心肌梗死。在内科常规治疗2d后行PCI，造影示:回旋支粗大，于近端100%闭塞，前降支近端90%狭窄，右冠状动脉中段见70%狭窄。以“宝马”导丝努力通过回旋支闭塞处到达远端，以（2.5×20）mm的corolis球囊10～12atm扩张，造影示回旋支内大量血栓形成，远端血流TIMI1级。予以欣维宁10ml冠脉内注射，5min后造影示血栓略有减少，反复以corolis球囊进行扩张、挤压，并反复给予欣维宁冠脉内注射（5ml.次，间隔5min，共5次）。重复造影示冠脉内仍有血栓，远端血流TIMI1级。选择（3.5×29）mm的乐普支架，释放支架后造影示支架远端仍有血栓，边缘支血流TIMI2级。后分别于前降支、右冠状动脉置入（4.0×18）mm、（3.5×18）mm的乐普支架。术后联合应用盐酸替罗非班、肝素钠静脉滴注。第二天复查造影，回旋支血流TIMI2～3级。2周后患者好转出院。
2 讨论
目前，ST段抬高心肌梗死首选急诊PCI。可使急性心肌梗死患者早期获得有效的再灌注，保护心肌梗死区功能并降低病死率。从本文3例患者治疗临床观察发现，对急性心肌梗死患者，急诊PCI联合冠脉内直接应用欣维宁可能存在以下优点:①患者病情更稳定，远端血管显示良好，手术操作成功率高;②急性心肌梗死行PCI距发病时间可延长，患者2、患者3发生心梗时间均超过12h行PCI;③PCI术后再灌注心律失常发生率低;④PCI后IRA最终获得更好的TIMI3级血流。唐强、霍勇等［4］ 研究表明:静脉内给予负荷量盐酸替罗非班联合PCI治疗，IRA最终获得更好的TIMI3级血流，残余狭窄较轻，心肌灌注更好，心功能恢复满意。国外有临床试验报道替罗非班联合溶栓剂r-tPA治疗急性ST段抬高心肌梗死较单用r-tPA取得更好的TIMI血流及临床疗效，且未增加出血发生率 ［5］ 。Kunichika等［6］ 研究发现替罗非斑还能减少心肌梗死再灌注后无再流范围，进一步说明血小板在心肌组织灌注中有着重要作用。
目前，尚未查到冠脉内注射盐酸替罗非班对CMI急诊PCI中TIMI血流影响的临床研究。对冠脉内应用盐酸替罗非班的剂量，以及冠脉内应用后，静脉再维持用药的时间，尚没有经验可借鉴。本文患者1，远期愈后差是否与冠脉内应用剂量小，术后未静脉维持用药有关，值得探讨。从患者2、患者3治疗效果可证实，Ⅱb.Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班冠脉内直接注射联合急诊PCI，可增加急性心肌梗死患者梗死相关血管的开通率，改善TIMI血流，可能成为更安全、有效的再灌注手段。但由于病例数较少，确切的疗效有待于大规模临床试验的结果。
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1 Lefkovits J，Plow EF，Topol EJ.Platelet glycoprotein IIb.IIIa receptors in cardiovascular medicine.N Engl J Med，1995，332（23）:1553-1559.
2 Montalescot G，Barragan P，Wittenbery O，et al.Platelet glycoprotein IIb. IIIa inhibitionwith coronary stenting for acute myocardial infarction.N Eng J Med，2001，344（25）:1895-1903.
3 Lee DP，Herity NA，Hiatt BL，et al.Adjunctive platelet glycoprotein IIb.IIIa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes:results of the tirofiban given in the emergency room before primary angioplasty（TIGER-PA）pilot trial.Circulation，2003，107（11）:1497-1501.
4 唐强，霍勇，陈明，等.盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中TIMI血流影响的临床研究.介入心脏病学杂志，2006，14（2）:97-99.
5 Martinez-Rios MA，Rosas M，Gonzalez H，et al.Comparison of reperfu-sion regimens with or without tirofiban in ST-elevation acute myocardial in-farction.Am J Cardiol，2004，93（3）:280-287.
6 Kunichika H，Ben-Yehuda O，Lafitte S，et al.Effects of glycoprotein IIb.IIIa inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion.A quantita-tive myocardial contrast echocardiography study.J Am Coll Cardiol，2004，43（2）:276-283.
