国产蘑菇伞介入治疗成人动脉导管未闭合并肺动脉高压的临床疗效研究

【摘要】  目的: 评价国产蘑菇伞经导管介入成人动脉导管未闭(PDA)合并肺动脉高压的临床疗效. 方法: 选择2002?12/2007?12我科对成人PDA合并肺动脉高压98(男32，女66)例实施经导管介入治疗的患者；年龄18～65(37.8±12.6)岁；体质量43.8～68.5(54.0±8.3) kg；行右心导管检查测定肺动脉压力、主动脉压力，行主动脉弓降部造影，确定PDA位置、形状及大小，PDA最窄处内径4.5～18.2(7.8±6.9) mm. 以国产蘑菇伞堵闭器行介入治疗，根据封堵实验决定能否行永久封堵. 术后24 h,1,3,6和12 mo行彩色多普勒超声心动图检查. 结果: 4例封堵后30 min肺动脉收缩压无下降，反而有轻度上升，考虑为阻力性重度肺动脉高压，撤出封堵器. 余94例术后30 min肺动脉压收缩压由术前(68.2±26.6) mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降为(41.8±18.4) mmHg(P<0.05)，肺动脉平均压降由术前(46.2±16.5) mmHg降为(28.2±10.7) mmHg(P<0.05)，主动脉压由术前(102.2±12.7) mmHg变化至(108.6±14.8) mmHg(P>0.05). 术后30 min主动脉弓降部造影显示，72例(76.6％)封堵完全，22例(23.4％)可见极少量残余分流，术后24 h心脏彩超复查90例(95.7％)封堵完全，4例(4.3％)有少量残余分流，术后1 mo彩超复查皆无残余分流；无再通和堵闭器移位等并发症发生. 结论: 在阻力性重度肺动脉高压发生前应用国产蘑菇伞经导管封堵治疗成人PDA合并肺动脉高压是一种安全、简便、有效、创伤小、恢复快的方法，值得推广应用. 
【关键词】  成年人 动脉导管未闭 高血压 肺性 导管插入术 国产蘑菇伞

    0引言
    动脉导管未闭(PDA)是常见的先天性心脏病，如果早期没有及时诊断和治疗，部分患者可存活到成年. 传统的治疗方法为手术结扎. 1998年Masura等［1］首次报道采用Amplatzer蘑菇伞封堵PDA获得成功，该技术在我国随后引进并在临床应用［2-4］，但价格昂贵，限制了广泛的临床应用. 2002年，国产蘑菇伞封堵器成功应用于封堵PDA［5-6］. 成人PDA常并发肺动脉高压，部分患者因阻力性肺动脉高压失去治疗机会. 我们采用国产蘑菇伞封堵器对98例合并肺动脉高压的成人PDA实施经导管介入治疗，疗效满意，无严重并发症发生.
    1对象和方法
    1.1对象选择2002?12/2007?12我科对成人PDA合并肺动脉高压98(男32，女66)例实施经导管介入治疗的患者，年龄18~65（37.8±12.6）岁；体质量43.8～68.5（54.0±8.3） kg；术前均经临床体检、心电图、胸部X线片及多普勒超声心动图检查确诊. 伴轻度肺动脉高压40例，中度48例，重度10例.
    1.2方法采用国产蘑菇伞堵闭器(上海记忆材料有限公司、北京华医圣杰有限责任公司、深圳先健医疗器械有限责任公司)经导管介入治疗. 具体方法参照［2］. 术后24 h行彩色多普勒超声心动图、心电图、胸片检查，出院后1,3,6和12 mo定期复查多普勒超声心动图.
    统计学处理: 计量数据以x±s表示. 数据分析采用SPSS软件进行组内前后比较，应用配对t检验比较封堵术前术后研究结果，P<0.05被认为有统计学意义.
    2结果
    主动脉弓降部造影显示PDA属Krencheko［7］A1 76例，A2 9例，A3 6例，B2 4例，C 3例，同时测量PDA最窄段内径4.5～18.2(7.8±6.9) mm；4例封堵后30 min肺动脉收缩压无下降，反而上升，考虑为阻力性肺动脉高压，遂撤出封堵器. 余94例封堵后30 min肺动脉收缩压由术前(68.2±26.6) mmHg降为(41.8±18.4) mmHg(P<0.05),肺动脉平均压由术前(46.2±16.5) mmHg降为(28.2±10.7) mmHg(P<0.05),主动脉压变化由术前(102.2±12.7) mmHg变化至(108.6±14.8) mmHg(P>0.05). 连续测量升主动脉一降主动脉及肺动脉压力，无收缩压差. 术后30 min主动脉弓降部造影显示72例(76.6％)封堵完全，22例(23.4％)可见极少量残余分流，术后24 h心脏彩超复查90例(95.7％)封堵完全，4例(4.3％)有少量残余分流，术后1 mo彩超复查皆无残余分流，左心房、室有不同程度的缩小，PDA封堵器位置固定良好，无移位及脱落，无左肺动脉及降主动脉的阻塞，未发现残余分流和导管再通. 94例患者术后经过1~12 mo的心脏超声心动图随访均未发现封堵器移位、脱落，未出现栓塞性疾病；肺血均减少，房室内径缩小. 住院总天数4～7(5.8±1.3) d. 手术时间30～65(45.6±5.8) min. X线曝光时间8～20(10.0±2.3) min.
    3讨论
    PDA是最常见的先天性心脏病之一，传统方法是手术结扎，若并发不可逆性阻力性肺动脉高压时外科治疗往往适得其反. 心导管检查和(或)结合吸氧试验、前列腺素E试验、一氧化氮试验以及其他药物试验等，虽然在一定程度上满足了外科治疗的需要，但是鉴于个体差异和耐受性，以及诸多不稳定因素的影响，有时还很难将可根治和无法根治的患者严格地区分开来，因此，寻找新的更可靠的方法十分必要. Amplatzer封堵器最重要的特征是具有可回收性，近年来通过试封堵观察患者反应和血流动力学变化后排除阻力性肺动脉高压后再实施有效封堵，可避免外科手术覆水难收的局限性［7］. 但Amplatzer封堵器系进口材料，价格昂贵. 近年来，国产封堵器质量与性能已能与Amplatzer封堵器相媲美，价格大大降低. 国内的应用也取得了较好的临床疗效. Amplatzer封堵器最大型号为［主动脉端(肺动脉端)径］16(14) mm，只能封堵直径<11 mm的PDA；国产PDA蘑菇伞最大型号为30(28) mm，可封堵>11 mm的PDA. 本组98例成人PDA肺动脉高压中，采用国产蘑菇伞封堵器进行试封堵，4例封堵后肺动脉压力升高，主动脉压力下降，出现明显胸闷、呼吸困难等全身反应，确认为阻力性肺动脉高压，立即收回封堵器，对症处理后缓解，余94例得到有效治疗. 本研究表明对合并肺动脉高压的成人PDA患者应用国产蘑茹伞进行试封堵试验排除阻力性肺动脉高压后再实施有效封堵，可取得满意疗效.
    国产蘑菇伞封堵器似支架，固定于未闭导管内，其蘑菇状单盘封堵于PDA的主动脉侧，不易发生脱落或移位，封闭完全，残余分流的发生率低. 合并肺动脉高压的成人PDA直径较大，如本组中PDA最窄直径为(7.8±6.9) mm. 我们所选用的有效封堵伞肺动脉端直径大于PDA最窄径约5~10 mm，大大地减少了残余分流的发生.
    综合本组临床病例研究表明，阻力性肺动脉高压发生前应用国产蘑菇伞封堵器经导管堵闭术治疗成人PDA并发肺动脉高压是一种安全、有效、创伤小、恢复快的非开胸微创治疗方法，国产封堵器的价格优势以及适应证宽使更多的患者有能力接受介入治疗，具有广阔的临床应用前景.
 
【】
  ［1］ Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B, et al. Catheter closure of moderate to large?sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: Immediate and short?term results［J］. J Am Coll Cardiol,1998,31(4)：878-882.

［2］ 蒋世良，戴汝平，赵世华，等. 应用Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭［J］. 中华放射学杂志，1999，33:745748.

［3］ 李俊杰,张智伟,钱明阳，等. 应用国产封堵器介入治疗小儿动脉导管未闭的远期疗效［J］. 岭南心血管病杂志，2008，14(1)：11-14.

［4］ 黎励文,黄文晖,黄奕高，等. 国产封堵器介入治疗成人动脉导管未闭的长期疗效观察［J］. 南方医科大学学报，2007,27 (7):1079-1080.

［5］ 石继军，曾国洪，张智伟，等. 国产动脉导管未闭封堵器的临床应用及疗效评价［J］. 中华放射学杂志,2003，37：723-726.

［6］ 张玉顺，马东江，和旭梅，等. 国产封堵器介入治疗巨大动脉导管未闭的临床评价［J］. 心脏杂志，2005，17：184-186.

［7］ 代政学,张玉顺，贾国良,等. Amplatzer封堵器试验性关闭动脉导管未闭合并重度肺动脉高压的临床意义［J］. 第四军医大学学报，2001，22(21)：1924-1926.