多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病69例手术分析

【摘要】  目的： 探讨多处肝切除复杂肝胆管结石病的手术方法，以提高手术疗效和减少并发症发生. 方法： 回顾性分析近8 a收治的69例应用多处肝切除治疗累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病的临床资料. 肝内胆管结石同时累及二、三、四、五肝叶的病例分别为47，19，2，1例，伴有肝内胆管狭窄15例，肝局部纤维化和萎缩55例，慢性肝脓肿2例，早期肝内胆管癌1例，胆囊结石9例，胆总管结石35例.2处肝切除67例，3处肝切除2例，合计140处肝切除，包括局部楔形切除41处、规则性肝段切除23处、规则性肝叶切除65处和半肝切除11处. 同时行胆囊切除45例，胆总管切开探查或取石68例，胆道T管引流67例. 结果： 肝内胆管结石手术清除率为73.9％（51/69），残留结石18例，术后经T管窦道取石16例，取净14例，最终结石清除率为94.2％（65/69）. 手术并发症发生率43.5％，手术死亡率2.9％，肝功能不全是最常见并发症，2例因肝功能衰竭死亡.随访3~94（平均48） mo，肝内胆管结石复发6例. 结论： 多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的疗效较为肯定，尽管手术并发症的发生率相对较高. 准确评估病变累及范围、选择合适的肝切除类型、多保留正常肝组织、防止误伤肝内正常结构、常规胆总管切开和T管引流，是多处肝切除的手术要点.

【关键词】  胆结石 手术 肝切除

　　0引言

　　临床实践表明，肝切除术已成为治疗肝胆管结石病的主要手术方式［1-3］. 对于累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病，有的需要切除二处或二处以上病变肝脏（我们称之为多处肝切除）才能达到治疗目的［4-5］. 我们在工作中发现，多处肝切除的疗效较为肯定，但手术风险也随之增大. 本文应用多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的临床资料，旨在探讨多处肝切除的有关手术方法，以期既能达到满意的治疗效果，又不明显增加手术并发症.

　　1对象和方法

　　1.1对象2000?01/2007?12收治复杂肝胆管结石病69（男25，女44）例，年龄21~68（平均44）岁. 反复发作上腹痛66例，伴发热30例、黄疸7例. 23例既往有胆囊切除、胆总管切开取石或胆管空肠Roux?en?Y吻合术史，其中手术1次17例， 2次5例， 3次1例. 肝功能Child?Pugh A级66例，B级3例. 所有病例均经B超，CT，MRI，MRCP或ERCP检查明确诊断为累及二叶或二叶以上的肝胆管结石病.

　　1.2肝内胆管结石分布累及左叶者68例，右叶62例，尾状叶15例；累及二、三、四、五肝叶的病例分别为47，19，2，1例；累及左右肝叶者61例，其中以肝左外叶和右后叶均有结石者最多，约占68.1％（47/69）. 肝内胆管结石分布较广泛（表1）.

　　表1肝内胆管结石分布情况（略）

　　1.3合并症肝内胆管狭窄15例，结石所在区域肝局部纤维化和萎缩55例，右后叶明显萎缩致第一肝门向右后方向转位8例.胆囊结石9例，胆总管结石35例.

　　1.4肝切除方式2处肝切除67例，3处肝切除2例，合计140处肝切除. 肝叶切除中局部楔形切除41处，规则性肝段切除23处，规则性肝叶切除65处，半肝切除11处.全部病例的手术方式以肝左外叶切除联合右肝局部楔形或肝段切除最多，约52.2％（36/69，表2）.

　　1.5附加手术胆囊切除45例，胆总管切开探查或取石68例，胆道T管引流67例，原胆肠吻合口保留3例，拆除＋重吻合1例，拆除＋胆道重建1例.

　　表2复杂肝切除方式或类型（略）

　　2结果

　　2.1手术情况手术时间2~7.5（平均4） h，第一肝门阻断0~4（平均1.7）次，肝门阻断时间0~83（平均29） min，出血量200~3500（平均800） mL. 病灶内胆管明显扩张，管壁增厚，管腔内充满泥沙样、颗粒状、柱形黑色或黄褐色结石，病理提示胆管慢性炎症，并发慢性肝脓肿2例，早期肝内胆管癌1例.

　　2.2手术疗效肝内胆管结石手术清除率为73.9％（51/69），残留结石18例，术后3~6 mo经T管窦道胆道镜取石16例，取净14例，最终结石清除率为94.2％（65/69）. 随访3~94（平均48） mo，肝内胆管结石复发6例，无发生肝内胆管癌及死亡病例.

　　2.3手术并发症手术并发症发生率43.5％，包括切口感染2例、腹腔感染5例、创面胆漏2例、膈下积液1例、胸腔积液5例、肝功能不全13例、肝功能衰竭2例. 肝功能不全（术后1 wk肝功能Child?Pugh C级或接近C级）是最常见并发症，部分病例肝功能经保肝治疗2~3 mo才得以恢复. 2例因肝功能衰竭于术后1 mo内死亡，手术死亡率2.9％.

　　3讨论

　　肝胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布，受累肝局部可发生胆管狭窄、肝实质萎缩、肝脓肿或胆管癌. 肝切除术可清除结石、病变胆管以及毁损的肝实质等病灶，是目前肝胆管结石病的最有效手段之一. 以肝叶或肝段为单位作规则性肝切除，完整切除病变胆管树及引流的肝脏区域，是取得良好疗效的基本要求［5］. 肝切除术在治疗左叶或右叶单侧肝胆管结石病时是比较安全和有效的［6］，但应严格把握半肝尤其是右半肝切除的适应症［7-8］. 累及二叶或二叶以上的肝胆管结石病，病情往往十分复杂，处理也较为棘手. 多处肝切除可同时清除肝内多个病灶，疗效较为肯定，但因其创伤大、肝组织切除较多、肝门阻断时间较长等因素，并发症发生率较高，手术风险有的甚至可超过半肝切除. 如何在不影响治疗效果同时降低手术风险是多处肝切除所要解决的难题. 通过分析69例多处肝切除的手术资料，我们的体会是手术方式的选择很关键，掌握一定的手术技巧尤为重要.

　　3.1术前肝功能评估多处肝切除对肝功能有更高的要求，如参照Child?Pugh分级标准，一般应以符合A级为原则. 本组3例肝功能Child?Pugh B级，均为术前1 mo内有胆管炎发作史，肝功能因此受到一定程度损伤，尽管术前进行了保肝治疗，因多处肝切除牺牲肝组织较多，3例患者术后肝功能的恢复仍较慢. 因此对这类患者要掌握手术指征和时机，术前要注意预防手术对肝功能的影响，如估计肝切除范围较大，应待肝功能恢复正常后再手术为妥.

　　3.2胆总管切开探查及取石通过胆总管切开，可去除肝外胆管结石，探查肝外胆管有否狭窄及程度；取出肝门部胆管结石，探查结石在肝内分布情况，必要时可行术中胆道造影或胆道镜检查；与肝断面胆管配合，取净一二级胆管残余结石；留置T管引流.本组胆总管切开探查或取石68例，保证了后续肝切除的顺利进行.由此，不管肝外胆管是否合并结石，我们建议切肝前先行胆总管切开.

　　3.3确定肝切除范围根据术前影像资料和术中探查情况，必要时可行术中B超，准确判定结石分布区域和病肝范围，藉此决定肝切除范围. 为保证有良好疗效，原则上应作规则性肝切除.多处肝切除因切除肝组织多、肝门阻断时间长，如一律作规则性肝切除，必然要牺牲较多尚有功能的肝组织，对术后肝功能的影响较大，有发生肝功能失代偿、恢复慢，甚至肝功能衰竭、死亡这一严重并发症的危险. 本组13例肝功能不全和2例肝功能衰竭主要是由于规则性肝切除、正常肝组织切除较多所致. 为保证术后肝功能可代偿，不应过分追求“根治性切除”，而应尽可能多保留正常肝组织，我们认为切除肝脏总体积以不超过右半肝或完整肝左外叶加右后叶为原则，同时剩余肝的血液循环和胆汁排泄要保证良好. 至于不规则肝切除的不足可通过术中反复仔细探查取石以及术后胆道镜取出残留结石来弥补.

　　3.4合理选择肝切除方式根据肝内胆管结石分布部位和肝实质毁损程度，从手术疗效和安全性两方面考虑，选择合适的肝切除类型. 左肝体积较小，肝萎缩多见，经胆总管切开取石比较困难，一般以规则性切除为主. 结石多位于左外叶胆管，充满型，常合并左肝管结石，可行左外叶切除，经肝外胆管和左外叶断面胆管取出左肝管结石，如取石困难也可纵向切开矢状部胆管左侧，注意勿损伤左内叶胆管开口. 如左内叶胆管也充满结石，上述方法一般无法取净，即使左内叶外观无萎缩，也主张作左半肝切除. 右肝体积较大，肝萎缩不严重，肝内胆管变异多，肝段、肝叶分界不如左肝清晰，结石分布较为复杂，一般以不规则性切除为主.

　　3.5肝创面处理肝创面主要胆管断端或胆管切开处要严密缝闭，细小胆管分支也要仔细结扎牢靠.因结石和胆汁的污染，肝创面要彻底冲洗干净. 创面尽可能予对拢缝合，且勿遗留死腔. 创面外应放置腹腔双套管持续负压吸引，充分吸除渗血渗液或渗漏胆汁，防止膈下积液及并发感染.

　　3.6留置T管引流经胆总管留置T管引流，术中经T管长臂注水检查胆管断端和肝创面有否胆汁渗漏；术后可观察胆汁分泌情况，有否胆道出血；胆道压力因而降低，利于胆漏预防和愈合；术后T管造影检查了解胆管内有否残留结石；术后3 mo以后，可经T管窦道对结石残留者进行胆道镜取石. 本组行胆总管T管引流67例，术后T管造影发现残留结石18例，经T管窦道胆道镜取净结石14例，大大提高了结石清除率.如不留置T管，一旦发生结石残留或创面胆漏，将给后续治疗带来困难. 因此，胆总管留置T管引流应作为肝切除术的常规辅助措施.

【】
  　　［1］ 黄志强. 半个世纪以来肝、胆、胰外科的［J］. 中华外科杂志，2001，39（1）：9-16.

　　［2］ Chen DW, Tung?Ping Poon R, Liu CL, et al. Immediate and long?term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］. Surgery, 2004,135（4）：386-393.

　　［3］ Lee TY, Chen YL, Chang HC, et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］. Would J Surg, 2007, 31（3）：479-482.

　　［4］ 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗的进展［J］. 实用外科杂志，2004，24（2）：65-66.

　　［5］ 中华医学会外分会胆道外科学组. 肝胆管结石病诊断治疗指南［J］. 中华消化外科杂志，2007，6（2）：156-161.

　　［6］ Catena M, Aldrighetti L, Finazzi R, et al. Treatment of non?endemic hepatolithiasis in a Western country. The role of hepatic resection ［J］. Ann R Coll Surg Engl, 2006, 88（4）：383-389.

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　　［8］ 丁义涛，孙喜太. 肝切除治疗肝内胆管结石［J］. 肝胆外科杂志，2007，15（4）：243-245.