尼莫地平对高血压脑出血血肿吸收及神经功能的影响
【摘要】 目的：探讨尼莫地平对高血压脑出血血肿吸收及神经功能恢复的影响. 方法：选择发病24 h内入院的高血压脑出血患者42例，随机分为组（n=22）和对照组（n=20）. 两组均给于常规治疗，治疗组应用尼莫地平注射液10 mg/d，连续用10 d后，改为口服或胃管注入40 mg/次，3次/d，共用1 mo. 分别比较两组患者治疗后的血肿量、水肿面积及卒中评分(CSS)，并比较两组的临床疗效. 结果：治疗2 wk后治疗组血肿量和水肿面积均较对照组显著减少 (P<0.05)；治疗组临床显效率50.0%，总有效率86.4%，明显高于对照组的的20.0%和55.0%(P<0.05)；治疗2 wk后治疗组CSS明显低于对照组（P<0.05），治疗1 mo和3 mo后两组的差异更加显著（P<0.01）. 结论：尼莫地平早期应用于高血压脑出血的治疗有利于血肿的吸收及脑水肿的减轻，能够改善脑出血患者预后.
【关键词】 尼莫地平；脑出血；高血压
【Abstract】 AIM: To explore the effects of Nimodipine on hematoma absorption and neurofunction recovery in hypertensive cerebral hemorrhage. METHODS: Forty?two patients with hypertensive cerebral hemorrhage hospitalized in 24 h were divided into study group (n=22) and control group (n=20) randomly. Based on conventional therapy, study group were treated with Nimodipine parenteral solution (10 mg/d). After 10 d, Nimodi?pine was given by peros or gastric tubes at the dosage of 40 mg each time (thrice per day), and it lasted for 1 month. And the hematoma quantity, encephaledema areas and CSS scores were compared between the 2 groups after treatment. And the clinic therapeutic effects were also compared. RESULTS: After 2?week treatment, the hematoma quantity and the hydroncus areas of the study group were significantly decreased compared with those of the control group (P<0.05). The clinic effective rate (50.0%) and the overall effective rate (86.4%) were significantly higher than those of the control group with 20.0% and 55.0% respectively (P<0.05). The CSS scores of the study group were signi?ficantly lower than those of the control group after 2?week treatment (P<0.05), and the differences were more significant at 1 month and 3 months after treatment (P<0.01). CONCLUSION: Early using Nimodipine for hypertensive cerebral hemorrhage has good effects on hematoma absorption, encephaledema relief and prognosis improvement.
【Keywords】 Nimodipine; cerebral hemorrhage; hypertension
0引言
高血压脑出血造成脑损害的最重要因素是血肿本身占位效应及其周围的继发性损害脑缺血和脑水肿. 现已证实，钙离子通道阻滞剂可减轻脑缺血及其继发的脑组织损伤［1-2］. 本研究我们探讨二氢吡啶类钙离子阻滞剂?尼莫地平对高血压脑出血血肿吸收及神经功能恢复的影响.
1对象和方法
1.1对象
2005?12/2006?12住院的高血压脑出血患者42例，均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［3］，并经头颅CT证实. 病例纳入标准：①发病<24 h; ②年龄45～70岁; ③出血量10～30 mL; ④单侧基底节区出血; ⑤患侧肌力<4级; ⑥意识清醒或嗜睡、昏睡. 病例排除标准：①出血破入脑室或蛛网膜下腔; ②颅内动脉瘤、动静脉畸形、血液病或肿瘤出血; ③脑干或小脑出血; ④混合性卒中或出血性梗死; ⑤严重心、肝、肾功能不全者. 将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组22(男12，女10)例；年龄63.4±9.7岁. 对照组20(男11，女9)例；年龄62.2±10.2岁. 两组性别、年龄分布、既往病史及伴发情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性.
1.2方法
所有患者均采用常规脑出血治疗方法，包括给予200 mL/L甘露醇125 mL，2～4次/d；血压>180/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)者予以血管紧张素转换酶抑制剂，使血压保持在160～180/90～100 mmHg；合并糖尿病、胃肠道应激反应及发热等给予对症治疗；不用其他血管扩张剂治疗. 治疗组在发病24 h内用尼莫地平注射液(拜耳公司)10 mg/d持续静脉滴注，速度<1.25 mg/h，维持8～10 h，通过调节输液速度，使血压保持在160～l80/90～100 mmHg，连用10 d后改为口服或胃管注入40 mg，3次/d，1 mo为1个疗程.
所有患者均进行下列评估：①于病程的第2周复查头部CT，出治疗前后2次CT片上最大层面上血肿的体积(血肿的长×宽×血肿的层面数×Ⅱ/6)；最大层面上血肿周围的水肿带面积（水肿带外径的长×宽-水肿带内径的长×宽）. ②临床疗效评定：显效(意识转清醒，精神改善，瘫痪肢体肌力提高I～Ⅱ级，CT显示血肿量减少10 mL以上，血肿明显液化，血肿周围水肿面积减少50%以上)；有效(意识转清醒，精神稍有改善，瘫痪肢体肌力提高I级，CT显示血肿量减少5 mL以上，血肿周围水肿面积缩小20%以上)；无变化(治疗前后基本相同)；恶化(病情加重或死亡). ③神经功能评定：分别于入院时、治疗2 wk、治疗1 mo和3 mo后评定CSS.
统计学处理：使用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，定量资料组间比较采用t检验，定性资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义.
2结果
2.1两组患者前后血肿量和水肿面积比较治疗前两组患者血肿量和水肿面积比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2 wk后，两组患者血肿量和水肿面积较治疗前均减少（P<0.05），其中治疗组血肿量和水肿面积少于对照组（P<0.05，表1）.表1两组患者治疗前后血肿量和水肿面积比较(略)
2.2两组患者临床疗效比较治疗组显效率及总有效率明显高于对照组(χ2=4.96, P=0.026; χ2=5.05, P=0.025，表2).表2两组患者临床疗效比较（略）
2.3两组患者神经功能评分比较治疗前两组患者CSS比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗2 wk后治疗组CSS评分低于对照组（P<0.05），治疗1 mo和3 mo后两组的差异更加显著（P<0.01,表3）.表3两组患者治疗前后神经功能评分比较（略）
2.4不良反应治疗组3例发生面部潮红，调整药物输注速度后消失. 所有患者无明显血压下降等不良反应发生.
3讨论
高血压脑出血主要病理生理改变是血肿本身对周围脑组织的机械压迫和继发性脑缺血、脑水肿及血肿破坏后释放出的各种因子的损害结果，其中最重要的病理生理变化之一是神经细胞内钙超载引起的脑损害. 许多动物实验和临床研究均证实，血肿周围存在水肿，既有血管源性水肿又存在细胞毒性水肿，并且发现血肿周围缺血是引起脑水肿的一个重要原因［4-5］. 血肿周围局部脑血流(rCBF)下降，所累及的范围远远大于出血区，且水肿区域与rCBF下降范围基本一致. rCBF下降，组织缺血继发自由基损伤及细胞内钙超载，ATP消耗增加及合成不足，致高能磷酸化合物耗竭，离子转运受阻，加之依赖于钙的蛋白分解酶的活性增加，必然导致神经细胞功能和结构的破坏. 同时细胞内钙超载会诱发脂质过氧化，产生更多的自由基. rCBF下降及脑缺血损害在血肿形成后即发生. 目前认为脑血肿周围同样存在缺血半暗带，通过改善半暗带血流，能明显促进神经功能恢复并改善患者预后.
钙离子通道阻滞剂可减轻神经细胞内钙超载，减轻病灶部位的血管痉挛. 尼莫地平是新一代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有良好的脂溶性易于透过血脑屏障，进入脑组织. 不但对缺血性脑损害有保护作用，并且对脑出血后局部脑血流下降的改善及血肿周围脑组织的保护、消除脑水肿等方面同样起着很重要的作用.
本结果显示，尼莫地平治疗组较对照组的血肿和水肿的吸收及神经功能恢复均较明显，以上结果可能通过以下几方面发挥作用［6］：①通过减少脑细胞钙超载，同时减少自由基的产生，减轻脑细胞毒性水肿，使脑出血半暗带的神经元得到保护，从而促进神经恢复，改善脑出血患者的预后. ②通过直接扩张脑血管，使脑局部血流增加，减少脑出血后继发的结构性脑缺血性损害，改善脑出血患者预后. 现有资料证实，尼莫地平在增加脑血流量同时不增加脑代谢率，对颅内较大的血管及外周血管作用小，具有扩血管作用而无盗血现象. ③通过改善血肿周围脑血流量及减轻脑水肿，提高血肿吸收速度，减轻血肿对周围脑组织的压迫，减少神经细胞的损害，从而改善脑出血预后. ④通过防止出血部位合并脑血管痉挛引起的缺血性损害，改善脑循环，减轻脑细胞水肿，减轻脑损伤，促进脑功能恢复.
本研究我们采用尼莫地平治疗的22例患者中有3例患者在治疗过程中出现面色潮红，通过调慢输液速度后缓解. 1例患者于发病后8 h内出现病情加重，复查头CT显示血肿面积扩大，考虑为自发性继续出血或再出血，其余病例血肿无扩大，相反血肿逐渐缩小以至全部吸收. 以上结果表明，高血压脑出血早期应用尼莫地平缓慢静脉滴注治疗是安全的.
综上所述，尼莫地平是治疗高血压脑出血较为理想的药物，临床应用过程中只要严格控制滴速，无明显血压下降等不良反应发生.
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［1］张春银，李作孝，谭华，等. 尼莫地平对脑出血后继发性脑损害保护作用临床研究［J］. 卒中与神经疾病， 2007， 14（1）： 16-18.
［2］李光勤，董为伟. 尼莫地平对大鼠脑出血周围缺血面积MPO活性影响的初步报告［J］. 神经精神疾病杂志，1999，25（1）：58-59.
［3］全国第九届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］. 中华神经科杂志，1996，29(6)：381-382.
［4］方琪，许丽珍，包仕尧. 脑出血病理生理机制研究新进展［J］. 国外医学脑血管疾病分册，2002，10（1）：60-62.
［5］Mendelow AD. Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke, 1993,24(12 Suppl):1115-1117.
［6］王家泉，毛春. 尼莫地平对高血压脑出血治疗的研究［J］.脑与神经疾病杂志，2006，14（6）：429-430.
