外科营养支持的概况和进展
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【关键词】 外科营养；肠内营养；肠外营养
外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展［１］。近年来，逐渐发展起来的、能起到“人工胃肠”作用的、以中心静脉置管提供营养支持为途径的肠外营养支持理论有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生。
１ 外科营养支持的和进展
１.１ 肠外营养(PN)
２０世纪６０年代，ＰＮ已经在欧洲和美国较普遍地应用于临床，１０年后，在我国的应用也逐渐增多［２］。１９６８年，Ｄｕｄｒｉｃｋ与Ｗｉｌｍｏｒｅ提出了热极一时的“静脉高营养”（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｈｙｐｅｒａｌｉｍｅｎｔａｔｉｏｎ）疗法，实现了对肠道功能障碍患者有效的ＰＮ支持。１０余年后，对各类患者代谢改变有了更深入的理解，认识到过高营养会加重器官负担而导致代谢紊乱引起严重后果，“高营养”一词也随之不再使用［３］。１９８７年，Ｃｅｒｒａ提出了代谢支持（ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｕｐｐｏｒｔ）理论，旨在提供机体所需要的最低营养底物。１９８９年Ｓｈａｗ提出了降低机体分解代谢或增加合成代谢的代谢调理（ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）的构想［４］。以上方法和构想虽非尽善尽美，但均在特定的时期指导了ＰＮ的临床应用，起到了推动其发展的作用。
近年来，ＰＮ从理论到应用形式都发生了深刻变化。目前认识到，ＰＮ的目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复［４］。在应用方面，临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液（ｔｏｔａｌ ｎｕｔｒｉｅｎｔ ａｄｍｉｘｔｕｒｅ， ＴＮＡ），混合在三升袋里一同输入，这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独使用时的高渗问题，使输注营养更全面，更利于机体吸收，而且提高了操作便利性，减少了感染机会。ＰＮ的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入，解决了外周静脉不能耐受高渗、低ｐＨ值液的问题。此外，ＰＮ制剂也得到迅速发展，一批质量好，营养价值高，使用安全、有效的营养制剂相继问世［５］。
尽管ＰＮ挽救了众多营养障碍患者的生命，但对其不良反应的认识也逐渐清晰。８０年代中期，学者们发现，长期应用全肠外营养（ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＴＰＮ）时，肠黏膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍，最终可导致代谢紊乱乃至多器官功能衰竭等严重后果，于是在使用ＰＮ的同时加用促进肠道功能代偿的措施，包括经静脉给予谷氨酰胺二肽、重组人生长激素和口服低脂肪含纤维的食物等，加强对肠黏膜的保护，增强免疫反应、减少感染机率［６，７］。此外，ＰＮ的并发症还包括中心静脉穿刺和置管可能引起的副损伤、空气栓塞、血行感染，长期ＴＰＮ引起的代谢紊乱、胆囊结石、肝酶谱升高等［８］。因此，临床应用ＰＮ须严格掌握其适应证。
１.２ 肠内营养(EN)
与１９６７年Ｄｕｄｒｉｃｋ等创用全肠外营养同期，Ｒａｎｄｅｌｌ将当时宇航员服用的太空饮食即化学组成确定饮食，现称之为要膳素应用于临床，从而开辟了临床营养支持的肠内途径［９］。６０年代末，肠内饮食配方（ｆｏｒｍｕｌａ ｄｅｆｉｎｅｄ ｄｉｅｔ）就已产生，但由于ＰＮ的戏剧性疗效，使其在一个时期内成为广受追捧的措施，在一定程度上影响了ＥＮ的使用和发展。
近２０～３０年，人们逐渐认识到ＥＮ较ＰＮ相比存在着众多优点，对ＥＮ的应用、研究才日益受到重视。
如今，配方ＥＮ制剂已广泛应用于临床。多数学者认为ＥＮ是外科营养支持的首选途径，只要患者肠道还保留一定的功能，就应尽量应用ＥＮ［１０～１２］。与ＰＮ相比，ＥＮ有助于维持小肠黏膜的完整性和屏障功能及黏膜ＩｇＡ的量，还可以抑制各种前炎症介质的释放，增加内脏血流，使代谢更符合生理需要，并可减少肝、胆并发症的发生。此外，ＥＮ还具有操作简便、并发症少、费用低廉等优点［１３］。研究发现，胃肠道手术后早期应用ＥＮ，在改善机体代谢状态、增加生存率、减少感染并发症等方面存在确切效果，可明显改善患者的预后［１４］。炎症性肠病原属ＴＰＮ的适应证，认为应用ＰＮ可使肠道休息，利于病情缓解；现在认为，对此类疾病的营养支持也应首选ＥＮ，只有存在消化道出血、穿孔或完全性肠梗阻时才考虑ＴＰＮ［１５］。
ＥＮ的主要并发症有饲管阻塞、误吸、腹痛、腹泻等。通过定期检查和更换饲管、让患者保持半卧位、控制输入的速度和浓度等，这些并发症在多数情况下是可以预防的。
２ 外科营养支持在临床应用中存在的问题
营养支持日益成为临床常用的治疗手段之一，但在具体应用时仍存在着一些问题，主要表现在：①对营养支持的目的认识不足：不少医生缺乏营养支持的理念，对营养支持的目的仅停留在保持患者体质的层面上，没有认识到维护细胞代谢、改善机体整体功能，全面促进患者康复才是其主要目的；②对营养支持的指征和时机把握不好：在对危重患者的初期治疗中，常忽视及早进行营养支持，待患者出现营养不良的表现和并发症时才给予营养支持，往往事倍功半；也有人认为营养有益无害，对本无指征者滥施营养支持［１６］；③对营养支持途径的选择仍有误区：主要表现在对ＥＮ重视不够，在可以部分或全部使用ＥＮ的条件下，仍采用ＴＰＮ；④在营养液制配方面缺乏规范：制配时过于强调营养维持而忽视输液中重要的配方组成，特别是水电解质的平衡，使治疗不是在维持或促进机体内环境的稳定，而是在扰乱或打破这种稳定；还有人无视患者间代谢特点的差异，对不同患者使用一成不变的组方等。
３ 外科营养支持的前景展望
外科营养支持虽然还有些尚待完善之处，但是其迅猛的趋势是毋庸置疑的。２００４年３月，中华外会临床营养支持学组公布了《临床肠内、肠外营养操作指南》，为营养支持治疗提供了临床实施的准则［４］。细胞分子生物学有关营养代谢的研究则有望进一步解决患者营养代谢机制、临床营养支持手段等方面的难题。展望未来，外科营养支持的临床应用必将越来越合理化、规范化，为人类健康做出更多贡献。
【】
［１］黎介寿．肠内营养——外科临床营养支持的首选途径［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００３，１０（ ３ ）：１２９．
［２］蒋朱明，江华．肠外肠内营养临床有效的循证基础：营养风险筛查（ＮＲＳ ２００２）与相对有效理念［Ｊ］．临床营养杂志，２００７，１５（１）：１－２．
［３］黎介寿．我国临床营养支持的现状与展望［Ｊ］．肠外与肠内营养，２０００，７（ １ ）：１－２．
［４］黎介寿．当前我国临床营养支持的误区与展望［Ｊ］．外科理论与实践，２０００，５（１）：３－４．
［５］Ｇｏｒｄｏｎ ＪＮ，Ｇｒｅｅｎ ＳＲ，Ｇｏｇｇｉｎ ＰＭ．Ｃａｎｃｅｒ ｃａｃｈｅｘｉａ［Ｊ］．ＱＪＭ，２００５，１４（ １ ）：６－９．
［６］黄戈．应激与营养支持［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００４，１１（６）：３６９－３７２．
［７］Ｗｉｌｄｈａｂｅｒ ＢＥ，Ｙａｎｇ Ｈ，Ｔｅｉｔｅｂａｕｍ ＤＨ．Ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｉｎ ｍｏｕｓｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｅｐｉｔｈｅｌｉｕｍ：ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｂｙ ｋｅｒａｔｉｎｏｃｙｔｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ［Ｊ］．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｒｅｓ，２００３，１１２（２）：１４４－１５１．
［８］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，２００３．１５１－１５４．
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［１４］Ｓａｎｄｅｒｓｏｎ ＩＲ，Ｃｒｏｆｔ ＮＭ．Ｔｈｅ ａｎｔｉ?ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＰＥＮ，２００５，２９（Ｓｕｐｐ１４）：Ｓ１３４－Ｓ１３８．
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［１６］吴肇汉．为完善我国的临床营养支持治疗而努力［Ｊ］．外科理论与实践，２００４，９（５）：３５５－３５６．
