关节镜下丝线固定治疗前十字韧带胫骨附着处撕脱骨折

【摘要】  探讨关节镜下丝线固定前十字韧带胫骨附着处撕脱骨折的疗效。［方法］选择前十字韧带胫骨附着处撕脱骨折患者26例，男16例，女10例，采用关节镜下复位，选用5号爱惜帮线固定术治疗。［结果］本组26例患者随访6～27个月，术后X线显示所有病例骨折复位满意，均骨性愈合，术前的膝关节前向不稳完全纠正，前抽屉试验及Lachman试验阴性。末次随访，Lysholm评分85～100分，平均97.3分。［结论］在关节镜下利用5号爱惜帮线“8”字交叉复位固定前十字韧带胫骨附着处撕脱骨折，是一种较好的治疗方法。

【关键词】  前十字韧带 撕脱骨折 关节镜 骨折固定术

　　Abstract: ［Objective］ To discuss the effect of rip fracture clinging to front cross ligament tibia treated with thread fix under joint microscope.［Method］ Choose 26 of such cases,male 16,female 10;take diaplasis under joint microscope,select No.5 Aicibang thread for fixation.［Result］ Following up for 6～27 months,the post?operation X ray showed that all cases had satisfying diaplasis,with bone cure,totally correcting unstable forwarding knee joint,with negative front drawer test and Lachman test.For the last follow?up,the Lysholm score was 85～100,97.3 in average.［Conclusion］ It is a good therapy to treat rip fracture clinging to front cross ligament tibia by using No.5 Aicibang thread for “8”?shape cross fixation and diaplasis.

　　Key words: front cross ligament;rip fracture;joint microscope;fracture fixation
   
　　前十字韧带（anterior crucial liggment,ACL）胫骨附着处撕脱骨折，是一种较为常见的膝关节急性损伤。以往采用保守石膏固定、切开复位钢丝、丝线或螺丝钉内固定治疗，但手术创伤大，术后恢复过程较长，发生膝关节粘连和僵硬并不少见。作者自2005年7月至2007年3月，采用关节镜下复位，选用强度和钢丝类似的5号爱惜帮线固定术治疗新鲜前十字韧带胫骨附着处撕脱骨折26例，收到良好的效果，现报道如下。

　　1  临床资料
   
　　本组26例，男16例，女10例；年龄16～50岁，平均25岁；左侧18例，右侧8例；受伤至手术时间3～12d，平均5.2d。所有患者行X线、CT及MRI检查，以正确诊断骨折分型，同时了解是否存在韧带实质性损伤或合并其他损伤。按Moyers?Mckeever分型［1］：Ⅰ型1例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例。4例合并内侧半月板损伤，3例合并内侧副韧带损伤。

　　2  治疗方法

　　2.1  术前准备  十字韧带重建骨髓道定位器一只，直径2mm克氏针一枚，过线器一只，硬膜外导针一根，细钢丝一根，骨科电钻一台，5好爱惜帮线一根。

　　2.2  手术方法  采用硬膜外麻醉，病人仰卧位，膝关节屈曲至90°，在大腿气囊止血带止血下进行手术。取膝关节前外、前内关节镜常规入路置入关节镜，充分冲洗关节，清除关节内积血及凝血块。首先进行膝关节内的常规检查，特别注意内外侧半月板前角有无撕脱，半月板横韧带是否嵌压在骨折端。检查膝关节前后交叉韧带的完整性，明确膝关节前交叉韧带髁间结节附着部撕脱骨折情况。清除骨折处的瘀血，暴露整个骨折块。用弧形过线器由外向内穿过前交叉韧带与骨块相连后方，引入一根5号爱惜帮线。在前外侧关节镜入口旁做一小切口，插入持物钳把引入的5号爱惜帮线拉至关节外，去除过线器。通过上述方法，5号爱惜帮线已穿过前交叉韧带后方且丝线两端置关节外待用。在胫骨结节内侧1.5cm处做纵行切口，长约2.5cm，暴露骨面，使用前十字韧带重建骨隧道定位器，用2.0mm直径的克氏针重建2个骨隧通道，在胫骨结节内侧的外口距离约1.0cm，内口需在骨折块的内外两侧。取腰穿针作为导针，引入双股细钢丝进入关节，在前外侧相对应切口（要求5号爱惜帮线在前交叉韧带前方交叉通过）插入持物钳把细钢丝拉至关节外，套入5号爱惜帮线后小心牵拉钢丝进入关节再经2mm骨隧道至关节外。关节镜下用钳子牵拉复位并压住骨块，同时用劲收紧两端径2mm骨隧道留置在关节外的5号爱惜帮线，检查固定确切后才可以打结，完成固定。多数患者一道线即可以良好的固定骨折块，少数患者可能需要两道线固定。

　　2.3  术后康复  所有患者术后均佩戴支具4w，伸膝位固定。术后第2天即鼓励患者做患肢肌肉的等长收缩锻炼，3～4天肿胀消退后开始行CPM的功能练习；术后2～4周禁止下床走路，但可伸直部分负重，练习直腿抬高；术后6周可完全负重，开始各种灵活性训练。术后定期随访，以了解骨折复位、愈合等情况，以及膝关节松弛度、伸膝活动度。

　　3  结果
   
　　本组26例患者随访6～27个月，平均16个月。无跛行、膝关节绞锁、行走不稳和疼痛症状；无下蹲和上下楼梯功能障碍。术后X线显示所有病例骨折复位满意，均骨性愈合，未出现骨块移位。术前的膝关节前向不稳完全纠正，前抽屉试验及Lachman试验阴性。末次随访，Lysholm评分85～100分，平均97.3分。

　　4  讨论
   
　　膝关节前十字韧带胫骨附着处为胫骨髁间棘前半部分，该处骨折多为间接或直接暴力致过度伸膝，前十字韧带强力收缩所致。传统方法有切开复位螺钉内固定、钢丝内固定等。但是膝关节前十字韧带胫骨附着处骨折为关节内骨折，手术切开进入膝关节腔，增加了关节内附属结构的创伤，易致关节粘连，增加创伤性关节炎的发生率，术后需外固定保护，不利于早期活动。而关节镜的应用，使其治疗趋于简单化，显著降低手术对关节的创伤，同样可以达到切开复位内固定的效果，使关节功能更好更快的恢复。作者采用5号爱惜帮线固定术治疗新鲜前十字韧带胫骨附着处撕脱骨折疗效满意。穿过ACL后方，在骨折前呈“8”字交叉再经骨隧道引出膝关节，复位骨折块在胫骨结节内侧打结固定的方法治疗膝关节前十字韧带胫骨附着处骨折。爱惜帮线有多股线编织而成，有很好的柔软性，在狭窄的关节腔内操作十分方便。同时爱惜帮线强度和钢丝类似，必要时可以选择双道线固定，且适合于所有类型的膝关节前十字韧带胫骨附着处骨折。膝关节前十字韧带附着处骨折不同内固定方式的生物学研究表明［4］，缝线内固定组固定效果最佳，优于钢丝内固定和螺钉内固定。分析其原因，前十字韧带胫骨附着处撕脱骨折后，在ACL的作用下，骨折块有向后、向上翻转移位趋势，缝线内固定法利用缝线在骨块上方交叉再经胫骨隧道穿出固定，在骨折块上形成张力带，符合骨折固定的张力原则，可以有效的防止骨折块的移位。

【】
  　　［1］ Meyers MH,Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of tibia［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1959,41：209?222.

　　［2］ 敖英芳，肖健，印钰，等.膝关节镜下髁间棘撕脱骨折的手术治疗［J］.运动医学杂志，2003,22：146?149.

　　［3］ 洪雷，冯华，张辉，等.关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱骨折［J］.中华骨科杂志，2006，26（5）：513?516.

　　［4］ 吴宇峰，苏培基，伍中庆，等.前交叉韧带胫骨髁间棘止点撕脱骨折不同内固定方式的生物学研究［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（11）：868?871.