头静脉桡动脉端侧吻合内瘘术72例分析
【关键词】 肾透析 桡动脉 动静脉瘘 显微外科手术
血液透析是目前终末期肾病的有效方法之一,良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键。血液通路的建立有多种选择,应用显微外科技术行头静脉桡动脉端侧吻合内瘘术是首选,它具有通畅率高、并发症少等优点[1]。笔者科室自2005年5月-2007年5月施行该手术72例,取得良好效果,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料72例中,男性25例,女性47例,中位年龄45岁(17~72)岁,均为终末期肾病患者,需长期血液透析治疗。原发性疾病包括慢性肾小球肾炎51例,高血压病性肾病11例,肾结石所致梗阻性肾病5例,狼疮性肾病2例,多囊肾、肾结核、糖尿病肾病各1例。
1.2手术方法局部麻醉下施行手术,于前臂桡侧腕掌纹上两横指处桡动脉与头静脉之间,作横切口3 cm,分离背侧头静脉3~4 cm,分离长度以能与桡动脉吻合即可,结扎其他小分支,头静脉远端结扎,近端切断后用肝素盐水作液压扩张;在肱桡肌与桡侧腕屈肌之间沿血管鞘分离显露桡动脉2~3 cm,血管夹阻断两端血流,剥离血管外膜,纵向梭形切开桡动脉5~6 mm,与头静脉近心端行端侧吻合,9?0无创血管缝线分前后壁分别间断外翻缝合,放开血管夹,可见静脉充盈搏动并扪及血管震颤感,震颤向近心端传导。血管吻合在2.5倍放大镜下操作。
1.3结果共施行72例77次头静脉?桡动脉端侧吻合内瘘术,术后2周启用造瘘。其中67例1次成功,5例因血管栓塞先后施行2次手术;69例使用良好,3例因血流量不足放弃。随访1月~5年动静脉内瘘使用情况,使用5年者穿刺已达400余次。全组未发生切口感染。术后半年复查胸部X线片、心电图,未发现心脏病变或心脏负荷加重的表现。
术后首次穿刺透析最大血流量>200 mL/min者63例,<200 mL/min者9例,其中150~200 mL者6例,<150 mL/min者3例。术后出现血管合并症8例,内瘘血栓形成5例,吻合口狭窄3例。不同吻合口径内瘘血流量及血管合并症比较见表1。表1不同吻合口径内瘘血流量及血管合并症比较表中数据为例数(%).与≥5 mm比较,☆:P<0.05.
2讨论
前臂动静脉内瘘手术操作一般在局麻下可进行,但初次手术对于需要大血流量血管通道进行血透的患者来说是迫切的,因而围手术期处理意义重大。笔者体会应注意以下几方面:(1)患者的一般状况能耐受手术,应控制心功能不全、恶性高血压以及肢体的肿胀等。(2)手术的时机最好于血透后次日进行，距下次血透有3~4 d时间,减少因血液透析引起切口渗血。(3)血管条件的好坏对内瘘能否通畅有一定的影响,供吻合的血管条件应良好,即动脉搏动、静脉充盈,弹性良好。(4)手术切口的位置选择,须能较好地暴露动静脉。笔者一般选用前臂桡侧腕掌纹上切口。许多患者由于行血透已多次行桡动脉穿刺,造成血管损伤,这种情况下不适于腕背侧鼻咽窝处行内瘘术,应在桡骨茎突以近1~2 cm平面正常血管处行头静脉与桡动脉的吻合内瘘术较安全。(5)患者的心理状况,需消除因多次盲穿刺桡动脉而对内瘘手术产生的恐惧顾虑,争取患者对手术的配合;(6)手术过程中应监测血压,及时处理血压波动。
血管内瘘术可采用人工血管、自体和异体血管移植建立内瘘,也可以采用动静脉直接吻合法建立内瘘[2]。采用显微外科缝合法直接吻合动静脉的内瘘术具有手术操作简便、效果确切、并发症少、远期效果好等优点而被广泛应用[3],其中头静脉桡动脉端侧吻合具有比其他术式更多的优越性：(1)手术在局麻下即可进行,创伤小;(2)采用显微外科技术,血管层次清晰,吻合时对合准确,吻合口血栓发生率低;(3)分流量相对较小,吻合口远离心脏,不易引起窃血导致心衰;(4)未发现明显的手肿胀综合征。
由于静脉血管壁弹力纤维薄弱,当血管内压力增高后,管腔能很好地扩张以适应血流量改变,因此吻合口大小决定该血管的血流量,一般要求吻合口控制在5~6 mm[4]。临床上理想的内瘘血流量>200 mL/min能达到透析要求。比较本组不同吻合口径内瘘血流量及血管合并症发生率差别有统计学意义,说明吻合口口径<5 mm时常出现透析血流量不足,且易出现内瘘血管并发症。报道吻合口>6 mm时,可致充血性心力衰竭[5];故笔者认为吻合口口径在5~6 mm是比较合适的。
为确保手术达到预期效果,笔者强调血管吻合显微外科技术的应用。术中将桡动脉作纵向梭形切口,静脉剪成斜面,有利于增大吻合口,避免发生吻合口狭窄;彻底清除吻合口周围的血管外膜组织,松解周围组织的压迫,结扎其分支及解除静脉束缚;9?0显微缝线全层外翻缝合,吻合过程中先间断吻合后壁,后吻合前壁,吻合最后一针时用肝素液冲洗后再打结;静脉与动脉约成60 °夹角,吻合口通畅后注意理顺静脉,勿成角、扭曲;吻合完成开放血流后如有活动性出血,需重新加固1~2针,单纯按压止血易致血栓形成。动静脉内瘘的成功与否,熟练的显微外科技术是关键。
目前研究表明，患者的血液继发高凝状态是内瘘术早期血栓形成的主要原因[6]。为了提高内瘘术的早期成功率,围手术期应充分准备,必须纠正或减轻高凝状态;老年患者高脂血症,应用抗血小板药物、抗凝药物及活血化瘀药物,改善心血管功能不良等。过早启用内瘘将导致内瘘部位静脉血栓形成,故术后不宜马上使用内瘘,须等静脉动脉化后方可使用;临床上第1次启用时间一般在术后2周左右,视表浅静脉血管充盈情况而定。
【文献】
/[1/]张波,祝立志,贺友生. 桡动脉表浅化建立血液透析永久性血管通道/[J/]. 中华显微外科杂志, 1999,22(增刊):70?71.
/[2/]钟伟强,杨铁城,刘冠贤,等. 血液透析动静脉内瘘显微吻合不同口径的影响/[J/]. 中华显微外科杂志, 1999,22（2）:154?155.
/[3/]黄湖辉,余立群,赖德源. 显微外科建造动静脉内瘘与其他方法的比较/[J/]. 中华显微外科杂志, 1993,16（4）:294?295.
/[4/]杨卫民,李光昭,许哲,等. 显微动静脉内瘘术64例分析/[J/]. 中华显微外科杂志, 2004,27(3):232?234.
/[5/]邓永高,陈伟明,周强,等. 血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响/[J/]. 中华显微外科杂志, 2002,25（2）:156?157.
/[6/]张凡,王涛,郭东洋,等. 不同时期动静脉内瘘术早期失败原因的对比分析/[J/]. 血液净化, 2006,5(11):809?810.
