肺移植围术期治疗3例的经验和教训
【摘要】 目的提高同种异体肺移植的效果。方法分析3例同种异体肺移植围术期治疗的经验和教训。结果例1术后43 h撤离呼吸机,第4天移植肺细菌感染,第7天出现急性排斥反应,第14天因“右侧凝固性血胸”再次行右胸凝血块清除。例2术后48 h撤离呼吸机,第3天、第5天因左右胸腔先后出现活动性出血而再次剖胸止血,第6天出现急性排斥反应,第14天、第30天移植肺先后细菌、真菌感染。例3双肺移植术后并发桥脑中央髓鞘溶解症。结论充分的术前准备和正确的围术期处理是肺移植成功的关键,重点是防治移植肺的早期失功能和围术期感染,同时早期监测急性排斥反应。
【关键词】 同种异体 肺移植 围术期处理
本院2005年6月~2006年7月为3例终末期肺病患者施行肺移植手术,其中2例为同种异体单肺移植术,1例为同种异体双肺移植术,报告如下。
1病例介绍
1.1临床资料3例受体临床资料见表1。3例供
体均为男性,供、受者血型相同,病毒学检测阴性,淋巴细胞毒试验阴性。
1.2手术方法(1)例1,右胸前外侧第5肋间进胸,常规切除右肺,按照支气管?肺动脉?心房袖的顺序行右供肺植入。吻合时间约55 min,供肺热缺血时间8 min,冷缺血时间200 min。(2)例2,双侧前表13例同种异体肺移植受体的临床资料三尖瓣返流Ⅲ度，中度肺动脉高压(肺动脉压48 mmHg)，右房室及肺动脉内径增大三尖瓣返流Ⅱ度伴重度肺动脉高压(肺动脉压75 mmHg),右房室及肺动脉内径增大三尖瓣返流Ⅰ度伴中度肺动脉高压(肺动脉压51 mmHg),右房室及肺动脉内径增大VC:肺活量;FEV1:第一秒用力呼气量;MVV:最大通气量;PaCO2:动脉血二氧化碳分压;PaO2:动脉血氧分压;CMV:巨细胞病毒.
外侧第4肋间＋横断胸骨进胸,先行左肺移植,再行右肺减容术。吻合时间约80 min,供肺热缺血时间8 min,冷缺血时间300 min。(3)例3,先经左胸后外侧第5肋行左肺移植术,再经右胸建立体外循环,在并行辅助循环下行序贯式右肺移植。供肺热缺血时间8 min,冷缺血时间左侧240 min,右侧540 min。体外循环时间140 min。
1.3术后管理
1.3.1移植术后初期严格限制液体量,输液以胶体为主,量出为入,保持液体负平衡。采用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、更昔洛韦静滴,二性霉素B雾化吸入联合抗感染;复方磺胺甲恶唑片口服预防卡氏肺囊虫感染。
1.3.2免疫抑制方案术前12 h静脉给予赛尼哌(抗Tac单克隆抗体)50 mg,术中恢复肺动脉血流前静脉推注甲强龙500 mg。术后环孢素A、霉酚酸酯、强的松三联抗排斥,并监测环孢素A血药浓度。
2结果
2.1例1术后43 h撤离呼吸机。第4天痰细菌培养为铜绿假单胞菌,予头孢哌酮钠/舒巴坦钠加强抗感染。第7天出现疲乏、胸闷,食欲减退,综合血气分析、胸片及纤维支气管镜检查考虑急性排斥反应,予甲强龙500 mg冲击2天后明显缓解。第14天胸部CT提示:右胸腔包裹性积液,再次经胸腔镜辅助下右胸凝血块清除+纤维板剥除,术后移植肺完全复张。第73天出院。
2.2例2术后48 h撤离呼吸机。第3天因左侧胸腔活动性出血行左侧剖胸止血术。第5天因右侧胸腔引流量多行右侧剖胸止血术。第6天并发急性排斥反应,予甲强龙500 mg连续冲击3天。术后10 d拔除气管导管后发现患者声音嘶哑、咳痰困难,行纤维支气管镜检查提示左侧声带麻痹。第19天因移植肺铜绿假单胞菌感染加重行气管切开呼吸机辅助呼吸,改头孢他定抗感染并停用环孢素A。第20天突发烦躁、多语,考虑并发术后器官精神综合征,予氯丙嗪、奥氮平抗精神失常处理。第30天胸部CT检查提示移植肺多发团块影,考虑霉菌感染,应用伏立康唑治疗，1周后复查胸部CT示病灶完全吸收。第75天出院。
2.3例3术后12 h意识清醒,床旁胸部摄片提示
移植肺完全复张,双肺仅轻度渗出性改变。血气分析氧合指数>300。第3天意识逐渐模糊，第7天陷入中?重度昏迷。脑CT检查提示:桥脑密度不均。进一步行脑部MRI检查提示“桥脑中央髓鞘溶解症”(central pontine myelinolysis,CPM)。虽经营养神经、皮质激素、高压氧舱等治疗仍无好转。第33天并发“应激性溃疡伴消化道大出血”,患者家属要求出院。
3讨论
肺移植围手术期的管理和是影响患者长期生存的关键[1]。
3.1术前准备肺移植患者术前一般情况较差,因此充分的术前准备尤其重要，其中包括呼吸方法训练、氧疗、运动耐量训练、营养支持、心理治疗等。例3在入院初期病情明显好转,但在长达5个月等待供肺期间病情再度恶化,致使术前营养状态差伴重度低钠血症,这与术后并发桥脑中央髓鞘溶解症有密切关系,应引以为戒。
3.2术后ICU处理肺移植术后需行保护性机械通气,其原则是在确保病人取得良好通气的前提下(PaO2>70 mmHg),尽量采用低浓度氧吸入[氧浓度(FiO2)<50%],以及低气道峰压[(Pmax)<30 cmH2O],呼气末正压[(PEEP)<6 cmH2O]。因肺移植术中淋巴管切断等因素,术后胸液较多,所以胸管一般应延长留置。例1术后胸管引流不畅,2周后被迫用胸腔镜清除胸腔内的包裹性积液及血块,才使移植肺及时扩张。另外,肺移植手术创伤较大,且经常需要分离严重的胸腔粘连;加之肺组织损伤还可激活纤溶系统导致凝血障碍,因此术后常规使用抑肽酶抑制纤溶亢进很有意义。例2术后双侧胸腔先后出现活动性血胸,教训颇为深刻。而例3虽然术中采用了体外循环,但术后双侧胸腔引流量并不多,表明熟练地运用体外循环技术并不增加术后出血的风险。
3.3早期移植肺失功能早期移植肺失功能表现为再灌注几小时内非心源性的肺水肿或进行性肺损伤,是肺移植失败的主要原因[2]。笔者采取下列综合措施以减轻移植肺缺血?再灌注损伤:（1）LPD液为供肺保护液；（2）供肺顺灌?逆灌相结合；（3）术中采用控制性再灌注的方法逐步开放肺动脉；（4）术后保护性机械通气；（5）严格液体管理和血流动力学监测。结果3例患者术后氧合指数均>300,胸片提示移植肺肺泡和间质无明显渗出性改变。特别是例3,其右侧移植肺冷缺血时间长达540 min,大大超过传统肺保护时限的6 h,但术后移植肺功能仍十分满意。
3.4感染的控制感染是肺移植术后死亡最重要的原因,包括细菌、病毒、真菌的感染[3]。本组3例患者术后均定期用纤维支气管镜采集肺深部痰液行病原学检查,根据培养结果及时调整抗生素,做到有的放矢。曲霉菌和白色念珠菌是肺移植术后真菌感染的主要病原菌。例2因术后早期继发严重的移植肺细菌感染而大量使用广谱抗生素治疗,虽然也预防性地应用两性霉素B雾化、伊曲康唑口服抗霉菌,但1个月后移植肺仍然出现多发团块状阴影浸润。进一步行纤维支气管镜活检证实继发霉菌感染,笔者随即停用环孢素A并早期应用伏立康唑抗真菌治疗,仅1周左肺阴影完全吸收,疗效确切。笔者体会，肺移植术后抗感染和抗排斥常常使治疗陷入两难困境,不能因为过分强调排斥反应而大量使用抗排斥药物,使得机体的免疫力遭到严重破坏。
3.5急性排斥反应的早期诊治肺移植的急性排斥反应在临床上缺乏特异性表现,确诊需行肺组织活检[4]，但这是一种创伤性检查,且需要有熟悉肺移植的病专家,因此目前国内开展仍受到一定限制。笔者体会，只要常规检查结果中缺乏感染证据,并且临床表现怀疑急性排斥反应,就可以作为甲强龙冲击的依据。绝大多数的急性排斥反应在首剂激素冲击后8～12 h症状明显改善,据此也可与感染等因素鉴别。
3.6术后器官精神综合征例2术后出现心理状态异常,与术前心理准备、手术创伤、术后繁杂的干预性检查和治疗、环孢素A和大剂量甲强龙药物使用等多方面的因素有关。肺移植受体激惹和谵妄的出现使医疗方案复杂化,甚至部分病例无法坚持完成所有必需的治疗[5]。酌情使用药物可提高治疗的灵活性和患者的依从性。
3.7CPMCPM是一种严重、罕见的神经系统疾病并发症。患者术前营养状态差、电解质紊乱,尤其是低钠血症的快速纠正,可能是CPM 发生的一个重要原因。俞军等认为,血浆渗透浓度的快速变化引起了血管内皮细胞的损害以及血脑屏障的破坏,而术后大量释放的髓鞘毒性物质导致了CPM[6]。例3的失败正是由于患者术前营养状态差伴慢性低钠血症(血钠最低时104.4 mmol/L),在经历了手术创伤、体外循环、术后液体负平衡后,因围术期血钠水平大幅波动,血浆渗透压显著升高所致。CPM典型临床表现为急性起病,典型症状为强直性四肢瘫、假性球麻痹,甚至出现闭锁综合征。患者也可以昏迷为首发症状。MRI是目前诊断CPM 的有效方法之一。关于CPM的治疗,有报道采用皮质激素、维生素以及血浆置换等,但疗效并不确切,所以预防很重要[7]。
【】
/[1/]Duarte A G,Lick S. Peroperative care of the lung transplant patient/[J/]. Chest Surg Clin N Am, 2002,12:397?416.
/[2/]Thabut G,Vinatier I,Stern J B,et al. Primary graft failure following lung transplantation:predictive factors of mortality/[J/]. Chest, 2002,121(6):1736?1738.
/[3/]Zander D S,Baz M A,Visner G A,et al. Analysis of early deaths after isolated lung transplantation/[J/]. Chest, 2001,120(1):225?232.
/[4/]Hopkins P M,Aboyoun C L,Chhajed P N,et al. Prospective analysis of 1 235 transbronchial lung biopsies in lung transplant recipients/[J/]. J Heart Lung Transplant, 2002,21(10):1062?1067.
/[5/]The Toronto Lung Transplant Group. Postoperative organic mental syndromes in lung transplant recipients/[J/]. J Heart Lung Transplant, 1990,9(2):129?132.
/[6/]俞军,梁庭波,郑树森,等. 肝脏移植术后桥脑中央髓鞘溶解症的病因探讨/[J/]. 中华外科杂志, 2004,42(17):1048?1051.
/[7/]Yu J,Zheng S S,Liang T B,et al. Possible causes of central pontine myelinolysis after liver transplantation/[J/]. World J Gastroenterol, 2004,10(17):2540?2543.
