食管癌三野根治术围术期心肌损伤标志物的变化
【摘要】 目的了解行三野根治术的食管癌患者围术期心肌损伤标志物的动态变化，评估其监测围术期心肌损伤的价值。方法对96例术前心肌损伤标志物正常的食管癌患者，于术前、术毕、术后1～3 d采集静脉血，分别进行谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶MB同工酶（CK?MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）等心肌损伤标志物的测定，并对检测结果进行统计分析。结果7例围术期≥1次血清cTnI水平超过值范围，其中4例被确诊为心肌损伤。余89例均未发现心肌损伤，但术后1 d血清AST、LDH、CK及CK?MB均高于术前。结论食管癌患者围术期心肌损伤的生化监测首选心肌肌钙蛋白。
【关键词】 食管肿瘤 淋巴结切除术 心肌 生物学标记 肌钙蛋白 肌酸激酶 同工酶 手术时间
心肌缺血是围术期常见的病理现象[1]。因术后切口疼痛（胸部手术）或镇痛、镇静药物的使用常混淆或掩盖心肌缺血损伤的症状。心电监护和实验室检查是监测围术期心肌缺血的主要手段。然而，手术时的肌肉损伤以及长时间麻醉等可能引起一些心肌损伤标志物的非特异性升高，容易造成临床的错误判断。笔者选择创伤较大的行三野根治术食管癌患者为研究对象，观察手术对血清心肌标志物的影响，探讨心肌损伤标志物在围术期的监测价值，为今后工作提供参考。
1对象和方法
1.1对象选择2006年1?6月行三野根治术的食管癌患者96例，男性66例，女性30例，年龄（56.2±13.6）岁（26～76岁）。入组条件：术前心电图检查正常，天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶MB同工酶（CK?MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）等心肌损伤标志物在参考值范围内。
1.2手术情况均在全麻状态下行食管癌三野根治术。经右胸食管次全切除，胃大弯侧胃管代食管颈部吻合并颈、胸及腹部三野淋巴结清扫术。手术时间（273±53.4）min（230～355 min）。
1.3方法分别于术前、术毕、术后1～3 d采集静脉血5 mL进行心肌损伤标志物测定。其中AST、CK、LDH采用速率法，CKMB采用免疫抑制法测定活性，cTnT采用化学发光法。主要仪器为LX20生化分析仪及ACCESS化学发光分析仪（美国Beckman公司）,均采用Beckman公司的配套试剂。CKMB（北京HUMAN公司）。各项目的参考区间为：AST男性：5～40 U/L，女性5～35 U/L、CK 34～168 U/L，LDH 80～190 U/L，CKMB <25 U/L，cTnI <0.03 μg/L。
1.4统计学处理数据以x±s表示。采用SPSS 11.5统计软件进行分析，组间采用配对t检验。P<0.05为有统计学意义。
2结果
96例中，围术期≥1次血清cTnI水平超过参考值范围7例，结合心电监测及追踪临床症状，证实心肌损害4例[年龄（62±5.3）岁（58～70岁），手术时间 (322±13.6)min（310～345 min）]，1例术毕升高，1例术后1 d升高，2例术后2 d升高；其余3例中，1例术后1 d升高，2例术后2 d升高，但均未发现有其他提示心肌损害的临床证据。围术期血清cTnI水平均在参考范围内的89例患者，血清心肌酶学变化较大（表1），但无临床症状或心电监测提示心肌缺血的改变。
本组中，围术期死亡2例，均为非心源性因素引起死亡，其余病人均痊愈出院。
3讨论
血中心肌损伤标志物的异常是急性心肌梗死（AMI）的重要诊断标准之一。AST、LDH、CK、CK?MB等先后作为心肌损伤的标志物对AMI的诊断起了重要作用，其中以CK?MB敏感性、特异性最高而曾被誉为诊断AMI的“金标准” [2]。然而，随着心肌特异性更高的肌钙蛋白(cTnT、cTnI)测定在临床上的应用，越来越多的证据表明其是诊断心肌损伤的最佳辅助指标。美国和欧洲心脏病协会认为cTnI/cTnT是诊断急性心肌梗死的高特异性和高敏表1血清心肌肌钙蛋白I水平在区间内的食管癌患者围术期血清心肌酶的动态变化
感性的确诊标志物，并提出以“血中肌钙蛋白升高再加上有心脏缺血症状或其他缺血检查阳性”作为诊断AMI的新标准，取代WHO于1979年制定的标准[3]，但新标准必将成倍增加心梗患者数量和医疗费用，且肌钙蛋白测定要求的条件较高、实验室间的检测结果缺乏可比性，一些专家认为WHO的标准还将延用一段时间[4]。为此，笔者监测食管癌患者围术期心肌损伤的指标依然将经典的心肌酶谱纳入。
因手术显露良好、手术范围大及淋巴结清扫较彻底等优点，三野根治术逐渐成为食管癌尤其是中上段食管癌的标准手术方式[4]。但该术式创伤较大、麻醉时间长，常导致机体应激反应大，造成体内代谢和内环境紊乱、儿茶酚胺等分泌增多，使心肌耗氧量增加，容易发生心肌损伤。加强围术期心肌损伤的监测，尽早发现心肌缺血性损伤并及时给予干预是对患者进行成功、尽量减少心肌细胞损伤的前提。本组病例中，89例围术期cTnI水平在参考值范围内的食管癌患者未发生明显心肌损伤，但这些患者围术期血清AST、LDH、CK水平较术前明显升高，部分患者术后CK的水平甚至达到术前的30多倍；伴随着CK的升高，术后CK?MB也开始升高，随后呈下降的趋势。这可能系因AST、LDH、CK等也存在于心肌以外的组织细胞中，手术使心肌外组织细胞损伤而引起这些指标升高，并非心肌组织损伤所特有的表现，因此以AST、LDH、CK作为心肌损伤的监测指标特异度不高。而CK?MB作为以往诊断心肌梗死的“金标准”，在近年的研究中也发现特异性并不如CTnI高，这可能也是因为在心肌外组织细胞中也存在有CK?MB的缘故，例如在骨骼肌细胞内也含有少量（1%～3%）的CK?MB。本组患者中，无心肌损伤的患者术后早期CK?MB出现一过性升高，可能与手术引起的局部骨骼肌损伤有一定关系。但在4例确诊为心肌损伤的患者，其CK?MB水平明显升高且持续到术后3 d（因例数不足未作统计学比较），提示术后CK?MB的持续性升高应警惕发生心肌损伤的可能。
cTnI作为近年来公认的诊断心肌损伤高特异性和高敏感性指标，已为大宗的临床试验和病例证实其在临床诊断中的价值[6]。本组结果也明确显示cTnI的诊断敏感性（57.1%）和特异性（100%），因此CTnI可以作为围术期心肌损伤的首选监测指标。
【参考】
/[1/]王凤学. 围术期心肌缺血/[J/]. 临床麻醉学杂志, 2002，18(9):503?505.
/[2/]Mahdi A. Overview of acute myocardial infarction(AMI)/[J/]. Eur Heart, 2000,21:1502?1504.
/[3/]Samama M M,Gerotziafas G T. Biochemistry and clinical pharmacology of new anticoagulant agents/[J/]. Clin Lab News, 2000,26:300?301.
/[4/]Wu A H,Apple F S,Gibler W B,et al. National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice; recommendations for the uses of cardiac markers in coronary artery disease/[J/]. Clin Chem, 1999,45:1104?1121.
/[5/]柳硕岩,佘志廉,朱坤寿,等. 472例胸段食管癌行颈胸腹三野淋巴结清扫术的临床研究/[J/]. 福建医药杂志, 2005,27(6):38?42.
/[6/]杜宇虹，宁敏.心肌损伤特异性标志物肌钙蛋白I及其临床应用 /[J/]. 中华医学实践杂志， 2004， 3(5):26?28.
