16层CT 对进展期胃癌术前分期的价值
【摘要】 目的探讨16层CT 对进展期胃癌术前的TNM分期的诊断价值。方法对60例临床诊断胃癌患者，16层CT平扫＋增强扫描后进行容积重建处理，显示胃癌病变累及的部位、范围、大小、周围组织侵犯及局部淋巴结的情况，区别早期胃癌和进展期胃癌，进行TNM的分期。结果16层CT检查结果与手术及病理对照：T分期的准确性95%，能够显示黏膜及黏膜下层、肌层、浆膜层侵犯情况；N分期准确性95.7%，淋巴结检出水平明显提高；M分期检出率达100%。CT对胃癌诊断的敏感性100%，准确性93.3%，阳性预测值93.3%。结论16层CT 3期增强及图像后处理分析可提高胃癌T、M分期的准确性，是胃癌术前准确分期的可靠方法。CT扫描计划合理制定及3维重建方法合理选择影响病变的清晰显示。
【关键词】 体层摄像术 螺旋机 图像处理 计算机辅助 胃肿瘤 肿瘤分期
原发于胃的恶性肿瘤是我国最常见的消化道肿瘤之一，术前准确判断肿瘤浸润深度、是否有淋巴结及腹腔内转移对于方案的选择有重要作用。近年来，经胃内镜、腹腔镜治疗及新辅助化疗等开展，对胃癌正确的TNM分期提出更高要求，而传统的影像学检查已无法满足临床需求。本研究通过16层CT检查，对胃癌进行术前TNM分期并与手术及病理对照，探讨其在胃癌术前分期中的价值并指导临床治疗。
1对象与方法
1.1对象选择2003年1月～2006 年6月经病理证实的60例胃癌患者，男性42例，女性28例，中位年龄56岁（31～83岁）。
1.2检查方法MSCT检查:采用16层螺旋CT机（Aquilion16，日本东芝公司），患者空腹6 h，检查前20 min肌注山莨菪碱(654?2)20 mg,饮水1 000 mL，或饮水500 mL+25%甘露醇500 mL。患者取仰卧位，先平扫上中腹，后行3期动态增强扫描，用高压注射器经手背静脉注射非离子型造影剂碘海醇(碘浓度300 g/100 mL) 70～80 mL，速率3.0～3.5 mL/s。第1期（动脉期）采用shure?star软件扫描感兴趣区，设定域值后启动自动扫描技术或采用人工估计设计于开始注射造影剂后延迟27～30 s启动扫描；第2期（门脉期）扫描延迟时间50～60 s；第3期（平衡期）扫描时间110～120 s，扫描层厚（1～2）mm×16层，重建层厚5 mm。用螺旋容积扫描，电压120 kV,电流120～150 mA，一次屏气完成。MSCT扫描完成后，将获得的容积数据传送到图形工作站(VitrealⅡ, 美国Vital公司)进行多种方法的3维重建；应用表面遮蔽显示（SSD）、容积显示（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CVR）、仿真内镜、血管分析软件重建弯曲血管，多种方法、多种方位的图像观察。
1.3分期标准胃癌分期诊断标准参照[1]。
1.4统计学处理采用SAS 6.04版本软件完成。计算MSCT对胃癌TNM分期的敏感性、准确性、阳性预测值的分析。
2结果
2.1影像特点及病理类型在MSCT 3期增强图像上，充盈良好的胃壁厚度一般<5 mm，且可呈现1～3层组织结构，相应于黏膜层的内层明显强化；相当黏膜下层的中层呈相对低密度；相当于肌层、浆膜层的外层轻度强化呈中等密度。胃癌则表现为胃壁增厚和/或胃壁异常强化。本组60例胃癌中，低分化腺癌20例，中低分化10例，中分化腺癌17例，高分化4例，印戒细胞癌7例，腺鳞癌2例；大体病理表现：肿块型26例，浸润型20例，溃疡型14例。
2.2MSCT与病理对照MSCT分期：（1）T2期8例中误诊2例为T1期；T3期28例中误诊1例为T2期；T4期均与病理诊断均符合，其中4例侵犯肝脏，6例直接侵犯胰腺体尾部，4例侵及腹膜肠系膜腹膜增厚呈饼状，均与手术病理或临床综合诊断相符合。MSCT对T分期诊断的敏感性100%，准确性95%，阳性预测值95%（表1）。（2）N0期16例，病理诊断均符合；N1期27例中2例误诊为N0期；N2期17例中1例误诊为N1期。MSCT对N分期诊断的敏感性100%，准确性95.7%，阳性预测值95.7%（表2）。N分期MSCT诊断准确性为95％（57/60）。（3）M0期30例，M1期23例，其中肝转移10例，肺转移5例，腹膜后淋巴结转移8例，MSCT诊断与病理均符合。MSCT检查TMN分期判断结果见表3。与手术病理分期对照，符合率为91.6%(55/60）。16层CT对胃癌诊断的敏感性100％，准确性93.3％，阳性预测值93.3％。本组病例进展期胃癌MSCT检出率为96.7%。
2.3典型病例患者女性，43岁，中上腹胀痛1月余。检查：神清，消瘦，中上腹可扪及10 cm×4 cm肿块，界清，无压痛。胃镜示胃窦糜烂性质待查，拟诊胃癌。MSCT诊断胃体癌Ⅲ期T3N2M0，CT平扫及增强3期比较见图1。
A：平扫示：胃窦、胃体壁增厚达1.5 cm，黏膜表面凹凸不平，突向胃腔；B：增强动脉期示：胃壁黏膜面明显强化呈不规则带状，表面凹凸不平；C：门静脉期示：病变处胃壁进一步强化，与周围正常胃壁明显界限，肝胃间隙小血管旁见2枚直径0.3～0.5 cm淋巴结影（↑），手术病理为转移性。D，E：增强平衡期示：轴位冠位显示胃窦胃体病变强化减低，病变轮廓仍清晰，部分浆膜面毛糙。术后病理示癌变累及浆膜外脂肪；F：胃腔气体充气对比示：胃小弯胃体隆起性癌肿轮廓清晰(冠状位，↑).
3讨论
3.1胃癌术前明确分期的重要性术前准确判断胃癌浸润深度关系到临床制定合理方案，对评估手术可切除性及估计预后具有重要意义：胃黏膜癌可行内镜下治疗或局限性切除，而T4期胃癌已远处转移,不必剖腹探察。有研究认为，MSCT判断胃癌手术切除的准确性为93.8%，术前分期准确率62.9%～84.4%[2?4]。
胃癌的传统诊断方法是纤维胃镜、消化道钡餐造影（GI），但在评价胃癌分期时存在一定限度[5?6]，如GI不能从腔内观察和准确判断胃壁黏膜病变及癌肿侵润浆膜程度，显示病变常与其它结构重迭；病灶能否显示及显示情况受钡剂质量和操作者的技术水平等因素影响。纤维胃镜检查有直视性好、可取材进行病理活检、诊断胃癌准确率高等优点，但其仅能从胃腔面观察癌肿黏膜表面病变，故对病变范围的估计仅限于目测胃内壁受侵面积及直径等指标。此两种方法对胃壁浆膜、邻近脏器受侵、远处脏器转移及淋巴结转移情况无法诊断，而这些影像信息对临床选择治疗方案意义重大。
3.216层CT的优势随着多层螺旋CT及16层CT的应用，图像的空间分辨率和密度分辨率明显提高，胃癌病灶的显示率、小病灶的检出率及分期的准确性明显提高；通过多期增强扫描，全面地观察胃壁内外及病灶血供特点，并能显示胃邻近脏器及周围大血管的关系；图像后处理技术可以获得高质量的多平面、多角度三维图像，能真实反映组织密度和脏器形态及肿瘤部位、范围、形态和大小，并能观察周围淋巴结形态、部位及癌肿与周围脏器的关系、远处器官转移等情况，对胃癌TMN分期起到了全面了解的作用，弥补了其它检查方法对胃癌诊断及术前分期定位的局限性。16层CT对胃癌病灶的检出和分期一般不受病变部位的影响，可根据浆膜轮廓征象及胃周脂肪征象较准确的鉴别T2、T3，即有无浆膜浸润。Kobayashi研究结果为早期胃癌检测率95%[4]。
3.316层CT在胃癌TNM分期中价值MSCT对胃癌T3，T4期，N期和M期的准确性最高，特别对进展期胃癌TNM分期与手术病理对照，符合率达到91.6%(55/60）。MSCT在胃癌T分期中，误诊和漏诊大多为T1，T2期，对浅表型和凹陷型早期胃癌很难诊断，其在显示溃疡和癌肿时很难分辨，易漏诊。MSCT薄层轴位图像结合二维多平面重建及三维重建图像对发现早期胃癌隆起型虽有一定优势，但无法准确鉴别黏膜癌和黏膜下癌，其判断早期胃癌分期不具优势。而MSCT薄层多期扫描检查判断癌肿是否侵及浆膜时准确率高，更有助鉴别T3，T4的分期。但对于腹腔内脂肪组织较少的病例容易过度分期，需要结合经腹部超声检查提高准确率。有学者认为MRI对判断肿瘤浸润深度具有相当的准确性，但存在运动伪影及检查时间长的缺点[7，8]。MSCT对胃癌N分期正确性较高，对淋巴结转移的敏感度高达90%以上。由于淋巴结肿大是诊断肿瘤转移的主要标准，而16层螺旋CT可显示腹腔内直径<5 mm的淋巴结，对肿瘤分期有重要价值。目前新的胃癌TNM分期（UICC第5版）中N分期根据淋巴结数目而定[9]。MSCT薄层三期扫描在可区别强化方式不同的血管与淋巴结特异性较高，特别是动脉期及门静脉期对转移淋巴结的显示及检出更具优势，这是其它检查无法替代的。本研究中，虽然MSCT轴位显像对胃周小的淋巴结状况的判断准确率相对较低，但薄层扫描对N1，N2分期的判断准确率达90％以上；考虑到实施胃癌根治术时N1淋巴结与原发灶一并切除，故术前准确判断N1淋巴结状况的临床价值更大。Fukuya等的研究表明，随着淋巴结直径增加，转移率明显升高；直径<5 mm淋巴结转移阳性率5%，>15 mm的淋巴结转移阳性率为82.6%[9]。据报道,仅10%的胃癌转移淋巴结直径<1 cm[10]。应当指出，MSCT检查淋巴结增大并不意味一定都是转移，良性淋巴结和癌性淋巴结的鉴别诊断必须依靠病理活检。当增大淋巴结出现下述影像表现时，提示转移的存在：吞噬状、囊状、周边高密度中心低密度相对高密度及花斑者，呈串珠状排列并融合，对血管产生压迫和肿块状增大的淋巴结，增强有强化首先考虑转移。术前正确判断胃癌淋巴结状况对合理选择淋巴结清扫范围具有临床应用价值。
【】
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