综合治疗出口梗阻型便秘68例临床分析
作者：左志贵 倪士昌 宋华羽 李激 陈绍棋 徐昶
【摘要】 ［目的］探讨出口梗阻型便秘综合的必要性、适应症以及有效性。［方法］运用手术结合中医药内服治疗已经确诊的出口梗阻型便秘68例，并对远期疗效随访。［结果］痊愈52例，好转14例，无效2例。［结论］对出口梗阻型便秘采用手术结合中医药内服治疗的疗效确切，但是要掌握严格的手术指针，同时要排除一些手术禁忌症。
【关键词】 出口梗阻型便秘；综合治疗；临床分析
Abstract：［Objective］To study necessity,indication and efficacy of comprehensive treatment to out?obstructive constipation.［Method］68 cases with out?obstructive constipation were treated by surgical therapy combined with TCM.Observe the effectiveness in the follow?up period.［Result］The complete cure was obtained in 52 cases，improvement in 14，no effect in 2.［Conclusion］It is effective for surgical therapy combined with TCM to cure the out?obstructive constipation，but the indication has to be mastered and The contra?indication has to be eliminated.
Key words：out?obstructive constipation；synthetic therapy；clinical analysis
出口梗阻型便秘属功能性便秘的一种， 由于病因复杂，症状顽固，在治疗上颇感棘手。既往以内科保守治疗为主，部分患者长期用药无效。近年来随着对盆底功能认识的深入以及排粪造影、结肠传输试验、肛门直肠压力测定等在临床上应用，对本病的认识逐渐加深，部分患者需要手术治疗。作者本院2002年至2004年采用手术结合中医药内服治疗出口梗阻型便秘68例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组68例，其中男12例，女56例。年龄23～74岁，平均年龄38.3岁，病程6个月～20年，平均3.4年。直肠前突32例，直肠黏膜内脱垂13例，耻骨直肠肌综合征6例，直肠前突并直肠黏膜内脱垂14例，直肠前突、直肠黏膜内脱垂并耻骨直肠肌综合征3例。
1.2 临床表现
以顽固性排便困难为特征，3～5d排便1次，有的长达7d，甚至半月1次，排便时间延长，半小时或1h，排便费力，或虽便意频繁，但每次排便量少，有排便不尽感，即使软便也排出困难，多伴有肛门下坠感，部分病人需手指协助排便。
1.3 辅助检煮
全组病人均行直肠指诊、直肠传输试验。排粪造影、肛肠肌电图测定，排除结直肠肿瘤、结肠慢传输型便秘。
2 治疗方法
在骶麻下取截石位于手术台上，常规消毒，铺巾。①直肠前突采用经直肠修补术13例，经直肠修补加直肠后方切开19例。具体手术方法：直肠阴道双合诊，用食指在阴道里将直肠黏膜前突薄弱处往直肠内顶起，组织钳钳夹提起，大号血管钳将前突处直肠黏膜从齿线上至前突薄弱区上方2.0cm钳夹；3－0肠线在钳下行连续双锁缝合后结扎，缝针需深达肌层，缝扎后使被缝组织呈底宽上窄的金字塔型，残端压榨。部分肛门术野暴露不佳者将尾骨前距肛缘约3.5cm处至肛直环处分别切开皮肤、内外括约肌至耻骨直肠肌，根据肛门大小和耻骨直肠肌情况，不切断或部分切断耻骨直肠肌扩张肛门，使术野更清楚。②直肠黏膜内脱垂采用直肠黏膜柱状结扎及硬化剂黏膜下层多柱状注射法。用组织钳钳夹提起直肠内松弛的粘膜，大号血管钳将直肠黏膜从齿线上5～7cm钳夹，3－0肠线在钳下行连续双锁缝合后结扎，缝针只达粘膜下层，脱垂稍轻者用7号长针头从3、6、9点肛门外1.5cm处进针，左手食指在肛门内引导下，于直肠粘膜高位呈柱状边退针边注射1：1消痔药液10～15ml。③耻骨直肠肌综合征则采用耻骨直肠肌部分切除术或挂线术。在肛门后方切开皮肤、内外括约肌至耻骨直肠肌，部分切断耻骨直肠肌，对于担心一次切断过多引起肛门失禁者可以采用挂线疗法，使部分耻骨直肠肌缓慢切断。对于兼证根据具体情况予不同的处理。术后第2天进流质，并补液及运用抗生素，术后第3天排便，并结合应用中药水煎内服，每日1剂，分两次服用。药用：北沙参25g，麦冬12g，枳壳12g，白术30g，生黄芪30g，全栝楼20g，生地12g，大黄（后下）5g，升麻5g，生甘草5g。每服5剂停5d，连服1月。同时让患者形成良好的排便习惯。
3 效果
评定标准：(1)痊愈便秘排除，伴随症状基本消失，辅助检查相应的表现消除；（2）好转便秘好转，伴随症状减轻，辅助检查相应的表现好转；（3）无效便秘及伴随症状无改善。根据以上标准，直肠前突治疗痊愈29例，好转3例，直肠黏膜内脱垂痊愈10例，好转3例，耻骨直肠肌综合征痊愈2例，好转3例，无效1例，直肠前突并直肠黏膜内脱垂痊愈10例，好转4例，直肠前突、直肠黏膜内脱垂并耻骨直肠肌综合征痊愈1例，好转1例，无效1例。总有效率96.0%。
4 讨论
4.1 出口梗阻型便秘的诊断及术式选择
便秘是很常见的疾病，在美国便秘发生率2%，英国10%，我国人约4.4%，女性发病率是男性的3倍。［1］临床上凡是结直肠未发现器质性病变而以功能改变为特征的排便障碍都称为功能性便秘，功能性便秘分为慢传输型便秘和出口梗阻型便秘两大类。［1］出口梗阻型便秘是指直肠远端或肚管处由于某种原因造成梗阻、狭窄或肌肉痉挛等引起的排便过程的不顺利。［2］其发病机理尚不清楚。临床上出口梗阻型便秘包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌综合征、会阴下降综合征筹，临床上以前3种为常见，同时多种出口梗阻型便秘往往相互兼夹，互相影响。直肠前突直肠指诊可在肛管前壁扪及囊袋薄弱处，排粪造影根据囊袋向前膨出的程度分为三度：轻度6～15mm，中度16～30mm，重度>31mm，临床上治疗采用注射法或修补法，根据我们的经验，对轻中度患者采用注射疗法，而对重度患者则宜采用修补法，有经直肠和阴道两种修补法，两种修补方法的效果无差异，但是我们临床上采用经直肠修补，有部分重症患者我们在直肠后方切开，这样有利于纠正变化的肛门解剖结构，临床疗效满意。直肠黏膜脱垂直肠指诊发现直肠下端黏膜松弛有堆积感，排粪造影的典型表现为“漏斗征”，［3］临床上可采用手术切除、直肠黏膜下硬化剂注射及直肠黏膜套扎术，我们采用直肠黏膜柱状结扎及硬化剂黏膜下层多柱状注射法，效果较好。耻骨直肠肌综合征直肠指诊肛管压力高，排粪造影的典型表现为“搁架征”，［3］临床上多采取耻骨直肠肌部分切除术或挂线术，但是本组病人痊愈率仅33.33%(2/6)，痊愈病人多属耻骨直肠肌肥厚的病人，1例未愈病人为耻骨直肠肌痉挛，故我们认为耻骨直肠肌痉挛引起的便秘不宜手术治疗。对于直肠前突并直肠黏膜脱垂者行注射法并修补术，直肠前突、直肠黏膜脱垂并耻骨直肠肌综合征者采用注射、修补并耻骨直肠肌部分切除术。
4.2 采用中西医结合综合治疗的优势与特点
本病经手术治疗后需一段时间的中药调理。因为一旦便秘形成则出口梗阻已形成，虽然经手术治疗改善症状，但一旦大便不调，加之精神因素则故疾再发。结果表明，经过手术能够解决梗阻之急(标)，而结合中药益气开阳，升提同脱，润肠通便能够杜绝发病之源(本)，标本同治，相得益彰，因此取得了较好的近期和远期疗效。实践证明，梗阻一旦形成，使大便在肛门直肠部停留时间过长，由于肛管直肠壶腹部主要吸收水分，因此大便易千结，大便在此处停留的时间过长，又可导致整个消化系统和肠蠕动的平衡失调。这一点在祖国医学中有精辟的论述。《灵枢·营卫生会篇》中论述：“故水谷者，常并于胃中，成糟粕，而俱于大肠。”《本草纲目·脏腑虚实标本用药式》中说：“大肠，属金，主变化，为传导之官。”这些论述高度概括了肚肠的传送、消化、吸收和排泄等生理功能。因此可以推论出，若粪便在肛门堵塞而排不出去，可导致消化传导功能失常，所以手术对肛门局部解剖异常的纠正还是不够的。因此，术后用中药进行调理，对于手术的成功以及远期疗效也有很重要的作用。
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［1］喻德洪，金黑鹰.慢性非特异性便秘的若干问题［J］.实用外科杂志.2002，22(12)：705.
［2］方仕文，王华育，刘宝华,等.出口梗阻性便秘病人盆底形态研究及临床意义［J］.中国实用外科杂志.2002，22(12)：722.
［3］安阿玥主编.肛肠病学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：227?229.
