以健脾益气活血方为主治疗原发性膜性肾病70例临床观察

【摘要】  目的：观察以健脾益气活血方为主原发性膜性肾病（IMN）的临床疗效。方法：选择我院1999年1月～2006年12月中西医结合肾病专科门诊和病房经肾穿刺病理诊断为原发性膜性肾病（IMN）I期～III期的患者70例。根据24 h尿蛋白含量或/并伴发肾病综合征的不同分为两组，单纯中药治疗组以健脾益气活血方为基础，分别佐以清热化湿和温肾利水治疗；中西医结合治疗组在中药治疗基础上采用Ponticelli方案治疗，6个月为1个疗程，1个疗程后观察所有患者肾功能、血清白蛋白、血脂、24 h尿蛋白定量。结果：1个疗程后单纯中药治疗组患者总有效率为85%，中西医结合治疗组总有效率为88％。两组患者治疗前后尿素氮、血肌酐经统计学检验无显著性差异，甘油三酯、总胆固醇、24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、纤维蛋白原在治疗后较治疗前均得到改善或明显改善（P<0.01或P<0.05）。结论：中西医结合方案治疗膜性肾病在6个月中就可以出现较好的疗效，因此健脾益气活血方是治疗原发性膜性肾病的一种可供选择的有效方法。

【关键词】  膜性肾病 健脾益气活血 Ponticelli方案 临床观察

    1   临床资料

    1.1   一般资料

    选择我院1999年1月～2006年12月中西医结合肾病专科门诊和病房经肾穿刺病理诊断为原发性膜性肾病（IMN）I期～III期的患者70例，其中男性48例，女性22例；平均年龄（48.04±15.50）岁；平均病程（18.86±10.33）个月；合并高血压13例，糖尿病6例。根据24 h尿蛋白含量或/并伴发肾病综合征的不同分为两组，其中单纯中药治疗组20例，24 h尿蛋白含量小于3.5 g；中西医结合治疗组50例，24 h尿蛋白含量大于3.5 g或/并伴发肾病综合征。所有病例均排除糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎及自身免疫性疾病等所导致的继发性膜性肾病。

    1.2   辨证分型标准

    依据陈以平教授主编的《肾病的辨证与辨病治疗》中膜性肾病的中医辨证分型标准 ［3］。所有患者均经过两位主治医师辨证分型，其中脾虚湿热型症见下肢浮肿、腰酸乏力、口干咽燥、纳差、口苦乏力、小便短赤、大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红、苔薄黄，脉濡或濡数；脾肾阳虚型症见下肢浮肿、腰酸乏力、畏寒怕冷、面色少华、易感外邪、小便清长、纳差腹胀、大便溏薄，舌淡、苔白腻或边有齿痕，脉沉细无力。

    2   治疗方法

    单纯中药治疗组以健脾益气活血为主，药物组成：党参15 g，黄芪30 g，丹参30 g，莪术15 g，地龙15 g，白术15 g，山药15 g，茯苓15 g。脾虚湿热型佐以清热化湿，加白花蛇舌草30 g，黄芩12 g，薏苡仁30 g，石苇15 g；脾肾阳虚型佐以温肾利水，加巴戟天12 g，仙灵脾12 g，肉苁蓉12 g，益母草15 g。用法：上方煎汤取汁，日1剂，早晚2次分服，6个月为1个疗程。中西医结合治疗组除了使用上述中药治疗外，同时采用Ponticelli方案 ［4］，即激素（MP）和环磷酰胺（CTX）交替使用治疗6个月，其中第1月、第3月、第5月前3 d使用甲基强的松龙（辉瑞制药有限公司生产）1 g，静脉滴注，每日1次，3 d后改为口服强的松（上海信谊药业有限公司生产）0.5 mg/（kg·d）；第2月、第4月、第6月口服CTX（上海华联制药有限公司生产）100 mg/d，6个月为1个疗程。同时给予对症支持治疗。1个疗程后观察各组治疗前后血浆白蛋白、甘油三脂、胆固醇、肾功能（血肌酐，尿素氮）、纤维蛋白原、24 h尿蛋白定量水平。

    3   结   果

    3.1   疗效标准

    根据国家卫生部1993年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》制定。完全缓解：水肿等症状及体征基本消失，尿蛋白持续阴性或24 h尿蛋白小于0.5 g，肾功能正常。基本缓解：水肿等症状及体征基本消失，尿蛋白持续减少50%，肾功能变化不大。好转：水肿等症状及体征明显好转，24 h尿蛋白定量减少25%，肾功能无明显变化。无效：临床表现及实验室指标均无改善或加重。

    3.2   疗效观察

    3.2.1   两组患者1个疗程后疗效比较   结果见表1。

    由表1可见，治疗后中西医结合治疗组总有效率为88%，高于单纯中药治疗组，但两组比较无显著差异。

    3.2.2   两组患者治疗前后生化指标改善情况比较   结果见表2，表3。

    由表2、表3可知，治疗后两组患者的甘油三酯、总胆固醇、24 h尿蛋白定量、纤维蛋白原降低，血浆白蛋白升高，与治疗前比较有显著差异，其中又以中西结合治疗组变化更明显。

    3.2.3   随访结果   70例膜性肾病患者经过1年治疗后随访，完全缓解25例，基本缓解19例，好转20例，无效4例，复发2例，总有效率为91.43%。连续2年随访患者中，6例因无效转院治疗，4例停服了中药，2例失访，1例死亡（并发心脑血管疾病），其余57例患者均采用了单纯中医中药治疗，完全缓解15例，基本缓解20例，好转18例，无效3例，复发1例，总有效率为92.98%。

    4   讨   论

    膜性肾病为慢性肾小球肾炎中一种治疗较为困难的类型，目前西医临床上治疗IMN多推广采用烷化剂和糖皮质激素交替使用的方案，主要使用的烷化剂为苯丁酸氮芥与环磷酰胺。迄今为止，对激素和免疫抑制剂的疗效不能肯定。既往认为IMN与中医阳气虚密切相关，而陈以平教授则认为膜性肾病发病机理为湿热之邪蕴结，复加脾肾之气亏损，久则伤及肾气，造成脾不敛精，肾不固精，久病又伤及血络，血瘀水停。我们根据患者发病的不同阶段、不同证型辨证施治，对于24 h尿蛋白小于3.5 g的IMN患者以健脾益气活血方为基本方治疗，方用党参、黄芪补气；丹参、莪术、地龙活血化瘀；白术、山药、茯苓健脾化湿。膜性肾病属中医“水肿”范畴，与肺脾肾三脏功能失调有关。初期，肺失通调，脾失健运，湿热蕴结，病属邪实正虚，治以祛邪扶正，加用白花蛇舌草、黄芩、石苇、薏苡仁以清热化湿，配合健脾益气活血方治疗。膜性肾病后期多见脾肾阳虚，瘀血阻络，水湿内停，治当扶正为主，在健脾益气活血方的基础上配以仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、益母草温肾利水。对24 h尿蛋白大于3.5 g或/并伴发肾病综合征的IMN患者，我们根据体重采用MP+CTX方案，同时给予健脾益气活血方加减治疗。通过临床观察，可以看出采用中西医结合方案治疗膜性肾病在6个月中就可以出现较好的疗效，并随着治疗时间的延长效果有所提高，健脾益气活血方在治疗IMN疾病中发挥着重要的作用，尤其对24 h尿蛋白小于3.5 g的患者具有较好的疗效。我们认为健脾益气活血法是治疗原发性膜性肾病的一种可供选择的有效方法。

【】
  ［1］Schieppati A，Mosconi L，Perna A，et al. Prognosis of untreated pa-tients with idiopathic membranous nephropathy［J］. N Engl J Med，1993，329（2）：85-89.

［2］刘刚，王海燕. 特发性膜性肾病的特异性治疗［J］. 中华肾脏病杂 志，2002（6）：450-451.

［3］陈以平.肾病的辨证与辨病治疗［M］. 北京：人民卫生出版社，2002：235-236.

［4］Ponticelli C，Altieri P，Scolari F，et al.A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9（3）：444-450.