阿奇霉素类药物在社区获得性肺炎治疗中的地位
【摘要】 社区获得性肺炎长期以来一直考验着传染科医生和疾病预防人员的知识和智慧。由于发病率和死亡率较高而且不断出现对广谱抗生素耐药的细菌，因此对抗生素的抗菌谱、耐药性以及其疗效有了更高的要求。通过从社区获得性肺炎诊断依据、病原学研究着手，分析阿奇霉素在社区获得性肺炎的依据以及其卓越的疗效，从而出社区获得性肺炎的冶疗方案，以此阐明阿奇霉素类药物在CAP治疗中的地位。
【关键词】 阿奇霉素;社区获得性肺炎；病原学研究
Abstract： ［Purpose］ The community acquires the knowledge and the intelligence that pneumonia has been tested to infect and is a disease to prevent. Because the outbreak rate and death rate are high and appear continuously wide, the antibiotics bear the germ of the medicine, so antibiotics of anti?virus bear curative effect to have a higher request.［Result］ To examine a patient to learn a research on the community, analyze a strange fungi vegetable of Azithromycin. The basis and its outstanding curative effect tally up the treatment project, with this position clarifing the Azithromycin.
Key words： Azithromycin; community acquired pneumonia
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
1 CAP的及病原学诊断依据
1.1 临床诊断
(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和（或）湿性罗音。(4)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
1.2 CAP的病原学诊断
病原学研究表明社区获得性肺炎的致闰菌为革兰阳性菌、革兰阴性菌以及非典型性呼吸道病原菌。其致病菌明显不同于其他呼吸道感染，如慢性支气管炎急性发作及院内感染性肺炎。1998年Chest杂志的一篇关于社区获得性肺炎（CAP）病原学流行病学调查的显示，10个欧洲国家26个前瞻性研究的5961位CAP患者的病院军发病率中非典型性致病菌如肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎军团菌分别拍在2、4、5位共占22～25%，而流感嗜血杆菌、粘膜莫拉菌在15%以上。其他病原菌所占比例较少，如金黄葡萄球需氧革兰阴性杆及厌氧菌。在《抗感染混合杂志》2003年第3卷第6期中发表的关于上海6家医院244例CAP患者非典型病原菌的检测结果（表1）中83例非典型病原军检测阳性，7例为混合感染。从中我们可以看到非典型性病原菌在社区获得性肺炎中所占的比例和地位越来越高。因此对非典型性病原体的治疗效果好坏，也开始逐步成为评价药特治疗社区获得性肺炎的重要指标之一。表1 阿奇霉素组织浓度（略）
2 阿奇霉素的组织浓度
阿奇霉素类新一代大环内酯类药物与β?内酰胺类、传统大环内酯类和喹诺酮类不同，其体内分布容积更大，能从血清中迅速而高度广泛地进入细内室，在细胞、组只和血清房室之间形成一个动态平衡，并主要进入组只细胞内室，对于发挥其卓越的抗微生物活性具有重要意义。
肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在感染部位达到浓度，持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义比血清峰浓度更重要。阿奇霉素类药物在组织内较高的组织浓度（见表1）也确保其在临床上的实际疗效。表2 阿奇霉素单药治疗住院CAP临床疗效（略）
3 阿奇霉素在CAP治疗中的临床疗效
从表4中我们可以看到，阿奇霉的单药使用在住院CAP的临床疗效中优于对照试验组。据此也能更好的证明阿奇霉素类药物的CAP治疗中的值得肯定的疗效。
4 阿奇霉素的耐药性
尽管肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药性不断增加，但临床治疗失败并未随之相应增加。阿奇霉素独特的药代动力学和药效学特性，在体内感染局部形成较高浓度可解释此种现象。大环内酯类药物为抑菌剂，通过可逆地与原核生物核糖体50S亚基中23SRNA结合，阻断细菌蛋白质的合成。在感染部位细菌暴露与高浓度的阿奇霉素下时，阿奇霉素可呈杀菌效应，机体防御也参与清除细菌。阿奇霉素要获得最佳的抗菌活性主要取决于需获得最大的AUC/MIC的值。因此，预防该药抗菌活性最为重要的参数是阿奇霉素给药总量及其产生的AUC，而不是某种特定的给药方案。
感染部位阿奇霉素浓度长期处于亚最低抑菌浓度有诱导氮环内酯抗生素耐药株产生的可能。但体外研究表明，事实并非如此Matue等志原者进行过相应研究，在为期39天的研究中，发现每天单剂500毫克。连续3天的阿奇霉素无论是对口腔中的链球菌属还是对粪中的肠球菌性均未诱导出耐药株。因而阿奇霉素的耐药性是非常好的。
5 CAP初始治疗后评价和处理
5.1 初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状变可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。
5.2 初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处；（1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。（2）特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重亲对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。（3）出现并发症（如脓胸、迁徙性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。应进一步检查和确认，进行相应的处理。（4）非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。
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［1］Zithromx international Prescribing information,revised March 25,2002,Pfizer Inc.
［2］中华医学会儿分会呼吸学组，急性呼吸道感染搞生素合理使用指南［J］.中华儿科杂志，2001，39（6）：379.
［3］章庆红，阿奇霉素治疗社区获得性肺炎的疗效观察［J］.河北医药，2003，(2):78.
［4］Mcintosh K. Community?acquired pneumonia in children［J］. N Eng1 J Med,2002，346(6):429?437.
