试论《内经》之“病为本， 工为标”
【摘要】 “病为本，工为标”指的是一种医患模式。“病为本”指疾病本身以及病家自身为矛盾的主要方面，为本；“工为标”指医生及所采用的措施为次要方面，为标。医生只有遵从这种医患模式，才能正确诊断与治愈疾病。
【关键词】 中医 医患关系 标本 内经
“病为本，工为标”指的是一种医患模式，《素问·汤液醪醴论篇》曰：“今良工皆得其法，守其数，……而病不愈者，亦何暇不早乎？岐伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”其中“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”是说在疾病诊治过程中，医生所采用的各种治疗措施，需要通过病人内环境的调节，才能产生相应的治疗效应，否则难以制邪取效［1］。故患者自身的状态是矛盾的主要方面，为本；医生及其所采用的治疗措施为次要方面，为标。医生的治疗必须通过病人的配合才能起作用。若病人讳疾忌医，或不信医，或不从医，或病已入膏肓，则纵使医者医术再高超，也将无能为力［2］。
1 病为本
疾病是偏离了健康的一种状态。在致病因素的作用下，人体内脏腑功能失去了平衡，人与环境不能相适应，于是就发生了疾病。人体由健康状态变为疾病状态，是一个渐变的过程，所以健康与疾病之间并没有截然的界线［3］。中医所指的“病”是针对疾病过程中主要痛苦或病理特征所作的概括，主要根据疾病部位、病因、临床表现等进行命名［4］。“患者和病证为本”包含两层含义，一层是指以疾病为本。疾病本身是矛盾的主要方面，针对疾病本身辨证施治是治疗的根本。另一层含义是指以病家自身为本。首先，病家的自身禀赋是疾病能否发作的先决条件，“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）、“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热论》），好的身体素质是抵御病邪必不可缺的；如果素体禀赋虚弱，弱不禁风，那么，即使是正常的六气来袭，也不免为害。其次，病家的自体状况也是影响疾病发生、及预后的主要因素。从基因学的角度来看，大部分疾病的产生都是由于人体自体生命稳态发生变化造成的；从病原学的角度考虑，病家自身的体质强弱，有无易感性，有无对药物的敏感性等是制约临床疗效的重要因素。再次，病家的精神情志也是决定能否发病的重要条件。所谓 “七分精神，三分病”不无道理，人的精神因素有着强大的作用力，具备着巨大的不可忽视的潜能。总之，疾病与病家，两者都在疾病发生、发展、转归的全过程中起着关键作用。但是，相比之下，病家本身的因素更为重要。因为疾病以人为基础，与人有着密不可分的关系。从现代基因学的角度，我们也不难看出，不同类型疾病的发生，选择的人群是不同的，几乎都与人群的基因水平有着密切的关系。关于这些，早在《灵枢·阴阳二十五人》的论述中就已经有了较为详尽的分析。
2 工为标
工指医技，按技术的优劣、能力的高低大体分为为上、中、下三等。“工为标”亦包含两层含义，第一层含义是指病人是第一位的，医生是第二位的。医生在整个治疗过程中主要起到的作用是帮助患者恢复，疾病的治愈最终还要靠患者自身。如果能够把病人作为首要考虑的对象，详细分析病人的体质与疾病发生的关系，找到导致疾病产生的根本原因，就不难治愈疾病了。再好的医生如果不能够掌握个体差异因人施治，就不会做到胸有成竹、药到病除。如《素问·移精变气论》中“黄帝问曰：余闻古之治病，唯其移精变气，可祝由而已。……何也？岐伯对曰：往古人居禽兽之间，动作以避寒，阴居以避暑，……故毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而已” （《素问·移精变气论》）。移精变气，祝说病由，病之微；汤液醪醴，病之渐；毒药针石，病之甚。由此可以看出，随着病情的不断加剧，相应的治疗方法不得不随之改变。 “工为标”的第二层含义是大医（上工）不自持。大医者为何？求本精当者也。大医审病求因，思维缜密，考虑完全，用药精当。自古及今，大医无不谦和，从无自恃高明不可一世者，他们深得“病为本，工为标”之要义，在诊病时“从容人事，以明经道”（《素问·疏五过论》）。大家都知道，中药汤剂在煎煮过程中的化学变化，应用现代手段是难以完全明确的。医家用药主要通过患者主诉对疗效进行推断，决定药物加减。有些医生疏于对病人反馈信息的详细思考，最后也不知道病是如何治愈的，究竟哪几味药起了关键作用，哪些药物的加减使得该方发挥了最佳疗效。所以，医生只有把患者放在第一位，不自持，谦虚地对待病人，详细地了解病情变化，刻苦钻研医学理论，才能成为真正的大医。而医术精湛的医生，如果能够谦虚谨慎，面对荣誉、赞扬泰然处之，放下大医的架子，才能体察病人服药后的细微变化，更详细地了解病人的病情。
3 “病为本，工为标”的临床意义
人体具有自身的“潜机制”，并发挥着重要的作用。这种机制能使遭到创伤的皮肤在结痂后复原如初，精确复制，大小、形态、纹理与原来的一模一样。目前为止，没有哪种药物可以单独使人体的内环境达到稳态，都需要人体自我调节，即使是抗菌也是如此，离不开内环境，也就是中医所说的“致中和”，靠自身达到“阴平阳秘”的状态。医生只能通过方药调节机体的内环境，使人体的“潜机制”更好地发挥作用，提高病人抵抗病邪的能力，控制疾病的，随着病人体能的逐渐恢复，最终达到痊愈。因此，应以病家为中心，积极发挥其主观能动作用，调动人体的“潜机制”，即自我调节能力。
医生在治疗疾病过程中所起的作用是“帮助”作用。医生治疗应以病人为核心, 以病人的病情为转移。为此医生需要做到以下三点：第一，增加医患沟通，加以饮食精神情志的调解，并树立患者治愈疾病的信心。对于以情志为首要致病因素的疾病，调动病人自体的积极因素尤为重要。第二，医生应对病人进行多方面的细心指导（包括饮食起居、用药方法等等），让患者明了服药的注意事项，在日常生活中避免不良刺激。第三，医生对疾病本身要有深刻的认识，对疾病的鉴别诊断熟练明晰，辨证施治要仔细认真，不可轻率。患者也要及时与医生沟通，使医生能及时掌握病情变化，不可讳疾忌医。
总之，医生只有遵从 “病为本，工为标”的医患模式，“谨查阴阳所在而调之，以平为期”，“ 勿太过与不及”，“ 阴平阳秘，精神乃治”，才能正确诊断与治愈疾病。
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［2］谢宇峰，吴润秋． 《黄帝内经》标本理论探析［J］． 湖南中医学院学报，2002，22（3）：29．
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