绝经后骨质疏松症瘀证病机探析
【摘要】 妇女进入绝经期后，由于卵巢功能逐渐衰竭，雌激素分泌减少，骨偶联过程失衡，使破骨细胞的骨吸收作用超过了成骨细胞的骨形成作用，从而导致骨质疏松。其病机之根本在于肾虚血瘀，这是由于雌激素分泌减少，对NO的调节功能下降，导致血管舒缩功能紊乱；激活凝血系统，抑制纤溶系统；使血浆黏度和全血黏度升高，从而减慢血液流速，使微循环呈现血瘀表现。
【关键词】 绝经后骨质疏松症 雌激素 瘀证
原发性骨质疏松症（osteoporosis，OP）是骨强度下降，骨脆性增加，极易发生骨折的一种全身性骨骼疾病，以骨量减少、骨组织显微结构被破坏为特征［1］。绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是由于性激素生理性显著减少所导致的一种原发性骨质疏松症。PMOP在祖国医学中属“骨痿”范畴，本病的发生主要与肾虚、脾虚、血瘀等因素有关，随着应用医学对本病的深入研究，瘀证病机愈加广泛地被关注［2］。
1 绝经后妇女脏腑机能特点
妇女生、长、壮、老、已的与肾中精气的盛衰密切相关，妇女绝经后肾中精气由盛而衰，肾精亏虚，不能营养骨骼，致骨髓空虚而发生骨质疏松症。《素问·上古天真论》中记述：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”人一生当中，骨密度是随年龄发生变化的，成人时骨密度达到峰值骨量，之后随着年龄及其它因素的影响逐渐下降。妇女“七七而天癸竭”，肾中精亏髓虚，内分泌紊乱，激素分泌异常，进而影响维持骨密度的其他因素，最终使骨密度降低，发生骨质疏松症。中医之肾涉及泌尿、生殖、内分泌等诸多方面，因而它对骨密度的影响也是多方面、多环节的，这一点与现代医学对于绝经后骨质疏松症在生理病理方面的认识相一致［2］。
肾的生理病理改变，直接影响着血液的正常运行。肾虚元气不足，无力推动血行，每致气虚血瘀。清代王清任云：“元气既虚，必不能布于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾阳不足，不能温养血脉，常使血寒而凝；肾阴不足，虚火炼液，可致血稠而瘀；肾精不足，水不涵木，经脉失常，也可使脉道不通，血液瘀滞。血瘀是机体由于各种原因引起局部或全身血液循环障碍，血行缓慢，血瘀会进步导致瘀血的产生。瘀血不去，新血不生，瘀血形成之后脏腑经络失养必定会导致各脏腑功能衰弱。因此瘀血一旦形成，不但在局部产生疼痛症状，而且使骨骼失养，脆性增加，发生骨质疏松，容易骨折。
2 绝经后妇女内分泌变化
妇女进入绝经期后，卵巢内卵泡自然耗竭，且剩余卵泡对垂体促性腺激素丧失反应，卵巢功能逐渐衰竭，雌激素分泌亦相应减少，出现了由于性激素减少所致的一系列生理和病理变化。
2.1 NO的调节功能下降
血管内皮细胞是血管壁的重要组成部分，具有多种生理功能，参与机体的凝血、免疫、物质转运和生物物质释放等重要的生命活动。内源性NO是一种内源性舒血管物质，能抑制血小板聚集和黏附，参与致炎作用，为体内白细胞黏度的调节剂，是一种超氧阴离子清除剂。雌激素具有促进机体产生NO的机制，通过升高骨样细胞和内皮细胞的NOS活性促进NO生成；雌激素还通过延长被释放的NO的半衰期，而延长其作用时间，能快速恢复内皮依赖性舒张作用。ET是体内作用最强大、最持久的缩血管活性物质，由血管内皮细胞分泌。NO与ET是一对维持血管壁基础张力的细胞因子。进入绝经期后，雌激素水平骤然下降，对NO的调节功能下降， NO/ET功能失衡，必然导致血管舒缩功能紊乱，血管内皮受损及通透性改变，同时会引发血液成分、血流变特性的改变，表现为血瘀证的特征［3］。
2.2 脂代谢紊乱
雌激素对血脂的有利作用为降低LDL-C与TC，升高HDL-C，机理可能如下：增加乳糜微粒在肝脏内的清除速度；上调LDL受体，增加LDL在肝细胞内的分解代谢而降低LDL；抑制肝脂酶活性并增加HDL合成来升高HDL，促使ApoA的合成；使胆酸分泌增加，从而加速胆固醇从机体清除；具有抗氧化剂作用，对抗氧化脂蛋白［4］。绝经后机体血脂紊乱，主要表现为胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低。血脂的紊乱是产生“血瘀证”的物质基础之一。
2.3 凝血、纤溶系统功能的改变
雌激素可影响凝血及纤溶酶系统的生理功能。绝经后妇女血液凝固因子处于高凝状态，血小板寿命较短，新生血小板较多，血小板功能与活性明显增强，同时还存在血管硬化，说明血液处于高黏、高凝、易于形成血栓的状态。这也证实了中医“老年多瘀”的说法［5］。
2.4 血液流变学的改变
血液流变学从宏观和微观水平上研究血液的细胞成分、血浆的变形及流动特征，反映了血液与微小血管组织相互作用的宏观效应。血液黏度则是血液流变特性的综合指标。妇女进入绝经期后，血浆黏度和全血黏度升高。全血黏度升高的原因，除了因血浆纤维蛋白原含量升高外，可能与血细胞压积的变化有关。而血浆黏度的增加主要与血浆甘油三脂含量的增加有关［6］。雌激素水平下降还可改变红细胞变形性等多种血液流变学指标，并在此基础上对血管内血液的流速产生影响，进而使微循环的功能发生紊乱。
3 绝经后骨质疏松症瘀证病机实质思考
PMOP主要是因绝经后妇女卵巢功能低下，雌激素显著减少，骨偶联过程失衡，破骨细胞的骨吸收作用超过了成骨细胞的骨形成作用而致，它是伴随人体的生理性衰老而发生的疾病，血瘀在其发病过程中有着重要作用。雌激素可改变血流状态及血脂浓度，影响内皮细胞功能及凝血纤溶系统，使血瘀的病机特征贯穿PMOP始终。
我们在强调肾虚的病理基础的同时，不应忽视“瘀证”病机在本病发生过程的重要作用。谢林等［7］采用系统聚类法对绝经后骨质疏松症患者进行临床症状调查，对患者症状、体征分布百分数的统计结果显示当肾虚髓亏与血瘀证聚成一系时，相关系数高达100%，说明绝经后骨质疏松症的血瘀病理变化与肾虚的生理变化密切相关。临床与实验研究资料也表明，绝经后骨质疏松症患者大多存在血瘀征象。大多数原发性骨质疏松症病人除痛有定处外，还有舌下脉络曲张、舌质紫暗有瘀斑等其它血瘀证的表现，且发生比例高达80%［8］。临床观察患者甲皱微循环时，发现微血管形态有明显改变，血管张力明显减弱，血色偏暗，血流缓慢，毛细血管袢变细，数量减少。中医“久病入络”理论的病理基础是血瘀，而其病理实质可能就是微循环障碍［9］。
血瘀是血液循行迟缓和不流畅的病理状态，各种原因导致的血瘀达到一定程度而致血停经络就形成了病理产物——瘀血。瘀血产生于疾病过程又作为致病因素作用于疾病过程本身，常常加重骨质疏松症患者的症状。绝经后的低雌激素水平无法保证骨重建的正向平衡，使得骨吸收大于骨形成，表现出的病理改变是骨小梁变细，数目减少，显微骨折发生，骨内瘀血，骨内压增加［10］。这些骨显微结构所发生的改变会直接影响到骨的微循环。骨细胞所需的氧及营养物质的吸收交换都是在由组织细胞和毛细血管共同组成的基本微循环功能单位完成的。骨的微循环和血流变功能失衡，必然导致骨细胞的能量代谢发生紊乱，正常功能发生障碍，破骨细胞更加活跃，加重已形成的骨质疏松，最终形成瘀血-骨营养障碍-瘀血恶性循环，促进骨质疏松的进一步发展［11］。
PMOP患者不同程度地存在血瘀的症状与体征，PMOP的产生和发展有其瘀证病机的物质基础。众多学者在中医瘀证的研究方面做了卓有成效的工作，血瘀证的客观检测指标研究经历了从宏观到微观，从定性到定量的认识过程，不断深化了人类对血瘀病机的认识。
4 结 语
绝经后骨质疏松症病机之根本在于肾虚血瘀。肾的生理病理改变会直接或间接地影响到血液的循行，出现血液运行不利的病理状态，血瘀的病理机制贯穿本病的发生、发展全过程。目前人们对本病瘀证病机实质的研究主要集中于血液的理化指标上，但中医的“血瘀”不仅仅是血液本身的改变，单纯将“血瘀”与“血液高黏状态”等同起来是片面的。我们在借鉴研究手段拓展思路的同时，应该将PMOP的中医置于中医整体观念、辨证施治的指导下，这样才能逐渐加深对本病病机的认识，不断丰富治疗手段，最终提高治疗效果。
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［1］肖建德. 实用骨质疏松学［M］. 北京:出版社，2004：3.
［2］刘庆思. 中西医结合诊治骨质疏松症［M］. 北京:中医药出版社，2001.
［3］姚美玉，王素霞. 血瘀证客观检测指标的研究进展［J］. 中医药信息，2002，19（1）：8-10.
［4］江美兰. 尼尔雌醇替代治疗对绝经后妇女血脂及血流变的影响［J］. 实用老年医学，2000，14（4）：201-202.
［5］廖福龙. 老年血液流变学改变及与中医血瘀证的关系［J］. 老年医学与保健，1998，4（4）：4.
［6］冯凤芝，张卫光. 雌激素对血液流变学影响的研究进展［J］. 中华妇产科杂志，2002，37（3）：189-190.
［7］谢林，郭振球，姚共和. 绝经后骨质疏松症中医辨证分析［J］. 中国医药学报，1999，14（3）：35-39.
［8］湖波. 肾虚血瘀与绝经后骨质疏松症的发病述要［J］. 内蒙古中医药，2006，25（2）：38-39.
［9］田牛，李玉珍，刘育英. 血瘀证的微循环研究［J］. 中国中西医结合杂志，2001，21（4）：248-251.
［10］Chen Z，Yuhanna I S，Galcheva-Gargova Z，et al. Estrogen receptoralpha mediates the nongenomic activation of endothelial nitric oxidesynthase by estrogen［J］. J Clin Invest，1999，103（3）：401-406.
