442例咯血患者误诊原因回顾性分析

【摘要】  目的：分析442例咯血患者误诊的原因。方法：观察并记录442例咯血患者的年龄、性别、X线及纤支镜检查结果、初步诊断和最后诊断，分别各种疾病的误诊率，并分析误诊原因。结果：误诊率较高的前5位疾病分别为：肺曲菌病（79.8%），支气管内膜结核（75%），肺隐球菌病（71.43%），肺栓塞（61.5%），支气管结核合并肺癌（51.84%）。结论：咯血可由多系统多器官疾病引起，这些疾病往往缺乏特异性的症状和体征，在诊断时必须仔细鉴别才能避免误诊。

【关键词】  咯血 基础疾病 误诊率 肺曲菌病 肺隐球菌病

    Abstract   Objective：To analyse the misdiagnostic reasons of 442 patients with hemoptysis. Methods：The ages，sexes，X-ray and fiberoptic bronchoscope findings，primary and final diagnosis of 442 cases were observed and recorded，then misdiagnostic rates of various kinds of diseases were calculated separately and the misdiagnostic reasons were analysed. Results：The top five diseases misdiagnosed were pulmonary aspergillosis（79.8%），endobronchial tuberculosis（75%），pulmonary cryptococcosis（71.43%），pulmonary embolism（61.5%）and pulmonary tuberculosis with lung cancer（51.84%）. Conclusion：Hemoptysis can be induced by multiple system and multiple organ disorders，which lack specific symptoms and sighs. So these diseases must be distinguished carefully in clinic to decrease the rate of misdiagnosis.

    Key words   hemoptysis；underlying diseases；misdiagnosis rate；pulmonary aspergillosis；pulmonary cryptococcosis咯血是一种疾病或几种疾病共同作用的结果，医疗技术对其病因诊断的准确性已相当高，随之的也是非常有针对性的。但是，由于各种原因，仍然有部分患者的咯血原因不十分清楚，有些患者因长期误诊得不到正确的治疗。为此，我们将近年来收集到的442例咯血病例做一分析，探讨误诊原因，以期咯血患者能得到及时有效的治疗。

    1   资料与方法

    1.1   调查对象

    对1995至今胸部X线检查（或CT）及其他的实验室检查完整的442例咯血住院患者进行回顾性调查，其中男性317例，女性125例；年龄15岁~82岁，平均（49±7）岁；病程1 w~8年，平均（2.8±1）年。

    1.2   方   法

    观察并记录442例咯血患者的年龄、性别、咯血量、X线及纤支镜检查结果、初步诊断和最后诊断，分别计算各种疾病的误诊率，并分析误诊原因。统计分析采用t检验。

    2   结   果

    2.1   一般情况

    442例咯血患者中男性317例（71.8%），其中15岁~29岁9例（2.8%），30岁~39岁47例（14.8%），40岁~49岁114例（35.7%），50岁~59岁83例（26.2%），60岁~69岁54例（17.0%），70岁~79岁7例（2.2%），80岁以上3例（0.9%）；女性125例（28.2%），15岁~29岁0例（0%），30岁~39岁7例（5.6%），40岁~49岁33例（26.4%），50岁~59岁41例（32.8%），60岁~69岁25例（20.0%），70岁~79岁14例（11.2%），80岁以上5例（4.0%）。男女之比为2.5∶1，男性患者显著多于女性（P<0.001）。从本组资料来看患者中男性多于女性，这可能与男性吸烟的比例较大、从事一些有损于健康的职业以及男性患呼吸系统疾病较多有关；从年龄来看，以30岁~69岁居多。

    2.2   导致咯血的疾病

    442例咯血患者中肺或气管、支气管结核169例（38.23%），支气管扩张55例（12.44%），肺炎（一般细菌感染）50 例（11.31%），肺部真菌感染39例（8.82%），慢性支气管炎29例（6.56%），支气管肺癌26例（5.88%），肺结核合并支气管肺癌13例（2.94%），肺栓塞13例（2.94%），肺脓肿11例（2.49%），支气管哮喘9例（2.03%），肺囊肿6例（1.36%），肺癌合并肺栓塞6例（1.36），咯血原因待查5例（1.135%），风心病（二尖瓣狭窄）3例（0.67%），尿毒症肺炎2例（0.45%），系统性红斑狼疮1例（0.23%），白塞氏病1例（0.23%），肝硬化1例（0.23%），风湿性肺炎1例（0.23%），痛风1例（0.23%），子宫内膜异位症1例（0.23%）。

    2.3   咯血量

    从本组资料来看，有基础疾病的266例咯血患者中，有呼吸系统疾病的206例，咯血量在中等量以上者128例，占62.1%；无呼吸系统疾病的60例咯血患者中，仅有17例咯血量在中等量以上，占28.3%，两者有显著性差异（P＜0.05）；无基础疾病的176例咯血患者中，仅有3例咯血量在中等量以上，占1.7%。可见，咯血的发生以及咯血量的多少与有无呼吸系统疾病及其他基础疾病有着极为密切的关系。

    2.4   纤支镜检查与X线检查结果的一致性

    纤支镜检查在咯血的诊断中具有重要价值，有些患者仅通过X线（或CT）检查是不能明确病因的，必须同时行纤支镜、肺通气/灌注扫描、特异性抗体等检查方可确诊。本组资料中，胸片异常的患者行纤支镜检查者72例，阳性者61例，阳性率为84.7%，其中恶性肿瘤24例（39.3%），结核5 例（8.2%），支气管扩张3例（4.9%），炎症19例（31.1%），其他10 例（16.4%）；36例胸片无明显异常的患者行纤支镜检查，阳性者21例，阳性率为58.3%，其中恶性肿瘤3例（14.2%），炎症8例（38.1%），支气管扩张1例（4.8%），结核3例（14.2%），其他5例（23.8%）。由上述结果可以看出：对胸片正常的咯血患者也应重视纤支镜检查。

    2.5   误诊率

    误诊率较高的前5位疾病分别为肺曲菌病、单纯支气管内膜结核、肺隐球菌病、肺栓塞。肺曲菌病30例，误诊为肺结核8例，支气管扩张4例，肺脓肿3例，肺癌7例，肺囊肿2例，误诊率80％；支气管内膜结核28例，误诊为慢性支气管炎7例，支气管哮喘6例，肺炎4例，肺囊肿3例， 肺癌1例，误诊率７５.0％；肺隐球菌感染7例，误诊为 肺癌3例，肺结核2例，肺部阴影性质待定 2例，误诊率71.43％；肺栓塞13例，误诊为风湿性心脏病1例，肺部感染2例，心肌梗塞3例，胸膜炎2例，误诊率61.5%。支气管结核合并肺癌13例，误诊为结核病复发、恶化5例，误诊为结核并发普通细菌感染1例，误诊为结核合并真菌感染1例，误诊率为53.84%。

    3   讨   论

    近年来由于大量抗生素和皮质激素的应用，继发真菌感染导致咯血的报道逐年增加，如肺部的隐球菌感染、曲菌感染、念珠菌感染等，但往往是以误诊或漏诊分析报道的。国外一些学者认为痰真菌培养与病理诊断有较高的符合率，尤其是曲霉菌［1］。但临床上常有重视痰的细菌培养结果而轻视痰的真菌培养结果的现象，往往是在抗细菌感染和抗结核无效的情况下，才考虑存在有真菌感染。肺曲菌病在临床上分四种类型［2］，咯血为本病的常见症状，特点是反复迁延。张敦华［3］认为炎症反应和毛细血管扩张继发血管病变畸形是肺曲菌病咯血的病理基础。隐球菌属小母菌，常以腐物的形式寄生于人的呼吸道，慢性病患者及应用免疫抑制剂、细胞毒类药物的患者是该菌的易感人群。隐球菌如伴有肉芽肿形成，临床极易误诊为肺部肿瘤，多数病例剖胸探察才得以确诊［4~5］。

    肺栓塞的误诊率也是相当高的，误诊原因主要有①患者原有心、肺等基础疾病，在寻找咯血原因时，只考虑到原有疾病，而对存在本病的可能警惕性不高；②病情危重、紧急，只考虑对症处理，无暇考虑行肺栓塞的有关检查；③过分强调肺动脉造影等金指标，只有典型病理改变才考虑诊断成立。单纯支气管内膜结核肺内无明显的结核病灶，而其症状与慢支、哮喘、肺气肿等疾病相似，故易误诊、漏诊。肺结核是肺癌发病的一个危险性很高的因素，特别是结核病史在20年以上的患者，患肺癌的危险性比一般人群要高出2.5倍，甚至更高。因肺结核与肺癌的症状交叉重叠较多，两者并存时，误诊率往往较高。

    还有一些少见的可引起咯血的疾病需要大家在临床中注意，如尿毒症肺炎和风湿性肺炎。尿毒症肺又称尿毒症肺水肿、尿毒症肺炎，是慢性肾衰患者到尿毒症期常见的肺部并发症，尿毒症肺的发病率在尿毒症患者中可达60%以上［6~7］。其病理改变主要是肺水肿，表现为肺泡毛细血管扩张、淤血，肺泡壁增厚；严重者，肺泡内有出血性和纤维素性肺水肿。中小量咯血为尿毒症肺的主要症状，有些患者为首发症状，但咯血量相当少，有时仅为痰中带血。风湿性肺炎是与急性风湿热有关的肺炎，可有咳嗽、呼吸困难、紫绀、咯血、胸痛、发热等，常伴有心肌炎、心包炎、心律不齐等，病理改变多种多样，X线表现非特异性，常似肺水肿或表现为结节状病灶［8］。

    咯血或痰中带血是我们临床工作非常常见的，其病因很多，几乎涉及到全身的各个系统。据报道，引起咯血的疾病至少有100种以上，其中主要是呼吸系统疾病，国外中90%的大咯血归因于支气管扩张、肺结核和肺脓肿［9］，本组的资料基本与之相符。因多系统、多器官的疾患均可引起咯血，故常易误诊。本组109例误诊患者中，误诊的时间最短2 d，最长达8年，多数误诊时间在10 d左右。分析其误诊的原因主要为诊断经验不足；未进行特异性检查；过分依赖辅助检查；缺乏特异性的症状、体征，体检及问病史不详细。综上所述，在诊断咯血病因时，必须多方面地考虑其可能的致病因素，才能避免误诊、漏诊。

【文献】
  ［1］Treger T R，Visscher D W，Bartlett M S，et al. Diagnosis of pulm-onary infection caused by aspergillus usefulness of respiratory cult- ures［J］. J Infect Dis，1985，152（3）：572-576.

［2］医学百科全书·肺病学［M］. 上海：上海技术出版社，986：64.

［3］张敦华，李华德，陈长春，等. 肺曲菌病11例临床、X与病理对照分析［J］. 中华内科杂志，1986，26（10）：601.

［4］梁成平，陈文彬. 肺新型隐球菌肉芽肿［J］. 华西医学，1991（6）：164.

［5］赵春平. 肺隐球菌病误诊为肺癌一例［J］. 临床误诊误治，1994（7）：235.

［6］毕增祺. 肾脏疾病和呼吸系统的关系［J］. 中华结核和呼吸杂志，1989（12）：304.

［7］催小英，张旭，冯辉，等. 尿毒症肺部病变29例尸检分析［J］. 中华肾脏病杂志，1993（9）：287.

［8］林耀广. 系统性疾病和肺［M］. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992：37.