腹主动脉瘤误诊为急性胰腺炎３例分析

【关键词】  腹主动脉瘤；急性胰腺炎；误诊
    腹主动脉瘤是一种严重威胁患者生命的疾病。本病发病隐匿，无明显症状，早期诊断困难，发病后通常与一些疾病相混淆，现就本院最近误诊为急性胰腺炎的腹主动脉瘤３例分析报道如下。
    １  临床资料
    病例１：患者男，４３岁，因急性上腹痛伴恶心、呕吐１０　h入院。患者１０ h前无明显诱因出现上腹痛，主要位于中上腹，向左肩背放射，腹胀，伴恶心、呕吐。既往饮白酒０.５　ｋｇ／ｄ　２０年。入院查体：Ｔ ３７.２℃，Ｐ ９０次／ｍｉｎ，Ｂｐ １５４／１０４ｍｍＨｇ。自主体位，皮肤黏膜无黄染、瘀斑。双肺呼吸音稍粗，未闻及音，心率８０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，中上腹压痛（＋），轻度反跳痛，肠鸣音０～１次／ｍｉｎ。血ＷＢＣ　１１.２×１０９／Ｌ，Ｎ　０.７４８，血淀粉酶９５Ｕ／Ｌ，尿淀粉酶６２５Ｕ／Ｌ。彩超示肝、胆、脾、双肾未发现异常，肠管积气，胰腺轮廓显示不清。入院考虑：急性胰腺炎。予禁食、抗炎、抑酸、止痛及支持２ｄ，症状无改善。行腹部ＣＴ检查怀疑腹主动脉夹层动脉瘤，行ＣＴ三维成像确诊。暂予保守治疗，后腹痛缓解，患者不同意手术要求出院，嘱定期复诊。
    病例２：患者男，６５岁，因上腹剧烈性疼痛伴腰背部放散８　h入院。患者８ h前晚饭后开始出现上腹痛，向腰背部放散，呈持续性钝痛，阵发性加重，剧烈难以忍受，无恶心、呕吐。入院查体：Ｔ ３７.５℃，Ｐ ８５次／ｍｉｎ，Ｂp １６０／１１０ｍｍＨｇ。皮肤黏膜无黄染。心肺未见明显异常。腹略膨隆，中上腹压痛（＋），反跳痛（＋），肠鸣音１～２次／ｍｉｎ。血ＷＢＣ　１２.２×１０９／Ｌ，Ｎ　０.７５，血淀粉酶１１０　Ｕ／Ｌ，尿淀粉酶７００　Ｕ／Ｌ。入院考虑：急性胰腺炎。予禁食、抗炎、抑酸、止痛及支持治疗，症状持续加重。行腹部血管彩超示脐上３　ｃｍ处腹主动脉左前壁探及条带状强回声飘浮及真假两腔，假腔内探及紊乱反向血流，行ＣＴ三维成像确诊。后动脉瘤突然破裂，虽经抢救无效、死亡。
    病例３：患者男，７０岁，因上腹疼痛１　ｄ入院。既往高血压病。患者入院前１　ｄ无明显诱因出现上腹痛，持续性，性质剧烈，无恶心呕吐。查体：神清，Ｔ　３７℃，Ｂp １９０／１２０　ｍｍＨｇ，心肺未闻及异常，腹平坦，中上腹轻压痛，肝脾不大。血ＷＢＣ　１４×１０９／Ｌ，Ｎ　０.７５，血淀粉酶１１５　Ｕ／Ｌ，尿淀粉酶６５０　Ｕ／Ｌ。入院诊断为急性胰腺炎，高血压病。给予降压药物及止酸解痉药物，腹痛减轻能忍受。查腹部Ｂ超发现腹主动脉左前壁探及条索状回声，漂浮及真假两腔。假腔内探及紊乱反向血流，后经ＣＴ三维成像证实为腹主动脉夹层动脉瘤。家属不同意手术，给与保守治疗，后因动脉瘤破裂死亡。
    ２  讨论
    腹主动脉瘤（ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍ，ＡＡＡ）实质是一种病理性动脉扩张症，由于腹主动脉管壁局部粥样硬化或受外伤破坏，特别是中内膜的破坏，导致腹主动脉管壁薄弱，局部或弥漫扩张（径向扩张大于正常直径的１.５倍以上）形成动脉瘤，该病以老年男性居多，在６５岁以上的人群中发病率高达３％～６％。其最终结局是破裂出血，一旦发生，病死率极高［１］。虽然ＡＡＡ的典型症状、体征、化验结果有助于诊断，但目前很多情况下病例不典型，给诊断造成一定困难，以致误诊为急性胰腺炎等疾病［２］。这３例误诊为急性胰腺炎正是如此。
    ２.１  误诊原因分析  （１）对该患者病史采集不仔细，腹部查体不全面。病变影响腹部各器官的血供，刺激相应的交感神经链和血液渗入腹腔，引起腹膜刺激征，因此酷似急腹症。５０％有腹部局限性压痛，３％可有轻中度腹肌紧张［３］。本组３例均不同程度的有急腹症的表现，但如果进行腹部血管杂音的听诊通常可以鉴别。另外，ＡＡＡ通常表现为患者疼痛较重，而体征表现较轻。本组３例均如此。（２）过于看重血、尿淀粉酶这项不具特异性的化验结果，没有认真地综合分析病例资料，以致检查、诊断、均带有一定盲目性。（３）没有全科意识，该３例患者入院时血压均偏高，而腹主动脉瘤５０％～８０％伴有高血压［４］，鉴别诊断时未考虑到相关外科疾病，临床思维偏于狭隘。
    ２.２  经验教训  ＡＡＡ的发生和到临床发现常有一个相当长的过程，有的病程甚至达２０年以上才发现，因此给诊断提供了相当长的时机，但实际上发现本病时大多数瘤体已有明显长大，甚至瘤体濒临破裂或已经破裂才急诊入院，给诊断和治疗均带来困难。因此临床上遇到下列情况应考虑AAA：（１）剧烈腹痛并伴有高血压，心电图无急性心肌梗塞征象者；（２）不明原因的胸背部、腹部、腰部疼痛；（３）两上肢血压差异明显者；（４）腹部有异常包块，压痛典型者可听到血管杂音者。
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  ［１］连福珍．腹主动脉瘤１０例临床治疗分析［Ｊ］．实用医学杂志，２００５，20（2）：166-167．

［２］姜树旺，郑景波，王俊芳．急性腹主动脉夹层误诊为急性胰腺炎１例分析［Ｊ］．中华新医学，２００２，３（１１）　：１００６．

［３］吴培和，裴的善．主动脉夹层的临床表现与诊断［Ｊ］．诊断与治疗，１９９８，１：８－９．

［４］沈宗林，姬尚义．主动脉外科［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１．２１８－２２５．