PCI术后血管迷走反射的观察与护理

【关键词】  冠状动脉介入；血管迷走反射；护理

    血管迷走反射亦称血管抑制性（迷走性）晕厥或单纯性晕厥，其主要机制是各种刺激因素作用于皮层中枢或下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增加，引起内脏及小血管强烈性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。这一征象常在PCI术后拔鞘时或拔鞘后发生，发生率为3%～5%［1］。及早发现经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）血管迷走反射的早期征象，及时观察和护理，可预防和减少血管迷走反射的发生 。

    1  临床资料

    2005年1月至2007年12月PCI患者300例，平均年龄（55.4±12.3）岁。其中18例发生血管迷走反射，平均年龄（65.3±8.1）岁，女10 例，男8例。按穿刺路径的不同分为经桡动脉入路与经股动脉入路PCI两组每组各150人。其中股动脉穿刺患者发生血管迷走反射11例，桡动脉穿刺患者发生血管迷走反射7例。两组患者在年龄、性别、相关危险因子及冠状动脉病变等情况无显著统计学差异。

    2  方法

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理  向家属及患者介绍PCI必要性、安全性和注意事项，利用图片及幻灯的形式讲清手术过程，指导患者密切配合医生进行手术，如有不适及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，有针对的做好患者心理调适，增强对手术治疗的信心。

    2.1.2  术前准备  （1）患者进入导管室，立即给予持续心电、血压、血氧饱和度的监测，发现心律失常和低氧血症及时处理。（2）迅速建立静脉通道：留置套管针，适当补充液体量。（3）吸氧：AMI初期即使无并发症，也应鼻导管吸氧。（4）导尿：对于排尿困难者，给予留置导管。

    2.2  术中操作  按穿刺路径的不同暴露手术视野，常规消毒，铺无菌巾，穿刺局部用1%利多卡因麻醉后，应用穿刺针动脉穿刺，成功后放置动脉鞘，常规肝素2 500 U注入，完成动脉造影后行PCI前追加肝素5 000～7 000 U，手术每延长1h补加肝素2 000 U，根据病变的部位，选择不同的导引导管，导引导丝，球囊和支架。

    2.3  术后拔鞘  经桡动脉入路PCI，拔鞘前如果没有血管痉挛，可使用桡动脉压迫器压住穿刺点，在穿刺点前后能摸到搏动，4～6h后可以松开桡动脉压迫器。经股动脉入路PCI，术后4～6h  激活凝固时间（ACT）<150s时拔鞘：用1%利多卡因局麻，徒手压住穿刺点30min后，加压包扎12～24h。

    3  护理对策

    3.1  拔鞘前准备  （1）将阿托品、多巴胺分别抽好，放置在患者输液侧固定位置,除颤器涂好导电膏备用;（2）持续生命体征监测、做好记录;（3）保持静脉通畅;适当补充液体量。

    3.2  注意事项  （1）严密观察穿刺点有无渗血及血肿，随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度；（2）严密观察有无心律失常和心肌缺血，以便拔鞘时识别处理血管迷走反射；（3 ）经桡动脉入路PCI拔鞘时，嘱患者深吸气，轻轻拔出一点鞘管看是否有血管痉挛，有血管痉挛，鞘管内给予硝酸甘油200μg和维拉帕米2.5mg后再拔除；（4） 经股动脉入路PCI，术后预定拔鞘时间前如出现活动性出血及血肿应提前拔鞘，妥善按压穿刺处并加压包扎；（5）拔鞘后1～2h 内特别是10min内应密切观察心率、血压、面色等变化，及时发现和处理血管迷走反射［2］。

    3.3  急救措施  患者一旦出现血压降低（＜90/60mmHg ），心率进行性减慢（80-70-60-50次或以下），面色苍白，出汗，恶心和呕吐，视力模糊等血管迷走反射征象时立即抢救 :如血压正常（> 90/60 mmHg）以心率减慢（＜50次/min ）为主，给予阿托品0.5～1mg 静脉注射。如血压降至（＜90/60 mmHg）则可先给予多巴胺5～10mg静脉注射，1～2min内可重复使用，并给与静脉内输液维持血压升至正常为止。同时给与快速补液，如0.9%盐水或5%的糖盐水3～5ml/min，并抬高双下肢增加回心血量，必要时多巴胺5～10mg/（kg·min），维持较长时间静滴。暂停硝酸酯类药物，预防心力衰竭的发生。

    4  讨论

    以往多认为，拔鞘时血管迷走反射的发作是短暂的，大多数呈良性经过。近年来随着PCI指征放宽，高危患者、复杂病例明显增多，血管迷走反射重症病例的发生率及危险程度已有所增加。血管迷走反射发生后，如果动脉血压在10～60min内不能恢复至正常（≤10.7kPa），则冠状动脉灌注压明显下降，血流缓慢，使球囊扩张、支架置入部位血栓形成的危险性增高，严重者并发急性冠脉闭塞甚至死亡。

    我院18例发生血管迷走反射患者中有8例穿刺部位血肿，拔鞘时引起疼痛。7例禁食时间超过4h，入液量不足。18例发生血管迷走反射患者平均年龄（65.3±8.1）岁，远远高于未发生血管迷走反射患者平均年龄（55.4±12.3）岁。可见PCI术后拔鞘时引起血管迷走反射与紧张、疼痛、血容量偏低有关。老年患者发生率相对较高，与其对疼痛耐受性差，更易紧张有关。因此应消除患者紧张和焦虑，必要时术前给予镇静剂穿刺血管应充分局麻，做到无疼痛刺激，力争穿刺动脉一次成功，以减少动脉损伤、出血及血肿。拔鞘前补充足够的液体量，减少禁食时间，持续生命体征监测，有效的预防和减少血管迷走反射的发生。

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  ［1］刘惠亮, 王发强 .经桡动脉冠心病介入［M］.北京:人民军医出版社，2006.101.

［2］ 胡大一 ,马长生.心脏病学实践2006—规范化治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2006.155.