老年人大肠癌并肠梗阻58例诊治体会
作者：孟向阳，曲明阳 ，赵永福
【关键词】 老年人；大肠癌；急性肠梗阻；
大肠癌并发肠梗阻是常见的外科急腹症之一,也是老年人肠梗阻的最常见原因。多发生在病程长的患者，若诊断或治疗不当，病死率较高。我科2000年至2006年共收治65岁以上老年人大肠癌426例，其中老年大肠癌致肠梗阻58例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男38例，女20例，年龄65～88岁。均以腹胀、腹痛，停止排便、排气等急性肠梗阻的症状入院。诊断：9例通过扪及腹部包块确诊,37例通过腹部B超、结肠镜钡剂、腹部CT和纤维结肠镜检查诊断癌性肠梗阻,12例通过剖腹探查确诊。梗阻部位：回盲部6例，升结肠8例，肝曲2例，脾曲4例，降结肠8例，乙状结肠22例，直肠上段6例，直肠下段2例 。Dukes分期B期10例，C期23例，D期25例。病理：管状腺癌18例，粘液腺癌22例，未分化癌18例。合并症：并存高血压、冠心病5例，糖尿病7例，慢性支气管炎10例，严重水电解质紊乱6例。
1.2 治疗方法 入院后行胃肠减压,纠正水电解质酸碱失衡及抗休克治疗。一般在12h内肠梗阻不缓解行急诊手术。右半结肠癌伴梗阻16例中14例行右半结肠切除，1例行姑息性右半结肠切除，1例行肠短路手术；左半结肠伴梗阻42例一期左半结肠切除并吻合4例（3例术中肠道灌洗），其余根据患者的身体状况分期手术。
2 结果
本组术后并发吻合口漏2例,并发切口感染2例,1例因为腹腔感染死亡。随访53例（91.4%），2年生存率为77%(41/53)，5年生存率为39.10%(21/53)。
3 讨论
3.1 诊断 大肠癌是老年人常见的恶性肿瘤，报道，老年人大肠癌引起的梗阻占8%～29%，这些患者多在伴有急性或慢性肠梗阻后才就诊［1，2］。依据大便性状改变、粘液血便及结肠梗阻症状和腹部平片,可以得出梗阻性大肠癌的初步诊断。对老年人不明原因的低位肠梗阻，若能除外术后粘连和嵌顿性腹股沟疝，首先应考虑结、直肠癌梗阻。螺旋CT三维成像可帮助诊断，确定肿瘤位置。本组有6例根据CT得到诊断。直肠指检对中下段肿瘤的诊断帮助很大，若患者情况允许，钡剂灌肠、电子结肠镜检查对明确梗阻的病因和部位、病理检查对明确诊断及术式的选择具有重要意义。
3.2 大肠癌合并梗阻的手术目的是解除梗阻和根治肿瘤。大肠癌合并急性肠梗阻除非不能耐受手术，否则都是手术的绝对指征。老年人合并症较多，病情复杂，所以大肠癌急性梗阻手术的病死率较高。我们的经验是根据患者的全身情况、局部条件及医生的经验选择合理的手术方案，最大程度地达到挽救患者生命和根治肿瘤的目的。
术前准备：结肠梗阻多经过不全性梗阻的过程，病史相对较长，梗阻所致的水电解质紊乱及营养不良常较严重，且老年患者合并症多，如合并冠心病、慢支或糖尿病等，所以积极的术前处理对安全渡过手术期、减少术后并发症至关重要。术前准备时间不宜过长，根据患者的具体情况，一般在12 h内应施行手术治疗。内容包括纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，肠胃减压及应用抗生素。
手术方式：老年人大肠癌急性肠梗阻急诊手术的危险相关因素主要与病期、手术方式及合并症有关。手术目的是解除梗阻并根除肿瘤，术式的选择应力争一期切除吻合。右半结肠癌梗阻的治疗意见已趋一致，可施行一期右半结肠切除吻合术。我们主张严格掌握适应证，必须行术中肠道灌洗［3，4］，以防止粪便负载的作用影响吻合口的愈合。吻合口要无张力，有良好的血运，以端端吻合为主，两断端口径相差2倍以上才行端侧吻合［5］。左半结肠癌梗阻的处理至今仍存在争议，大部分医生主张分期手术，主要是梗阻近端肠腔内聚集含细菌量极多粪便，不易吸除干净，直接吻合易形成吻合口漏。但分期手术也有缺点，手术探查挤压肿瘤扩散种植，再次手术可能失去根治机会。其5年生存率比一期手术低，比较分期手术和一期手术，5年生存率分别为29%和38%。且分期手术患者需要多次手术痛苦，住院时间长，费用高。我们主张根据患者的具体情况来决定手术方式。
吻合口漏的预防：吻合口并发症一直是困扰医生进行结肠一期手术的问题。近年来随着术中肠腔灌洗及肠减压的开展，使得一期结肠切除率增加，手术并发症下降，具体方法如：（1）近端结肠灌洗干净；（2）彻底冲洗腹腔；（3）吻合口附近放置引流；（4）术后扩肛；（5）合理应用抗生素等。
【】
［1］Oham ULH.Stockholm prognosis in patient with obstructing colorectal carcinoma［J］.AM J Surg,1982,143:742.
［2］Umplby HC,Willinamson RCN. Survial in acute obstructing colorectal carcinoma ［Ｊ］.Dis Colon Rectun,1984,27:299.
［3］Munay JJ.Nonelective colon resection alternative to multistage resection ［Ｊ］.Surg Clin Noth，AM.1991,71:1187.
［4］唐伟松，黄汉原.术中结肠灌洗在肠梗阻手术中应用［Ｊ］.实用外科杂志,1998，18(8):657.
［5］汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理［Ｊ］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：458.
