肌酸激酶与急性一氧化碳中毒程度关系分析

【摘要】  目的 探讨急性一氧化碳中毒（ACOP）时早期肌酸激酶（CK）值与中毒严重程度的关系及其对严重预后的预测价值。 方法 分析126例ACOP，据CK值水平分成CK正常组（82例）与CK增高组（44例），后者再分为CK轻度升高组（15例）与重度升高组（29例）。分析各组严重预后发生率并评价CK对严重预后的预测价值。 结果 CK值与严重预后发生存在中度相关（ｒ=0.65，P<0.01）。CK正常组与CK增高组严重预后的发生率分别0和61.4%，差别有统计学意义（P<0.001）；CK轻度升高组与重度升高组严重预后发生率分别为20.0%和82.8%，差别有统计学意义（P<0.01）。 结论 CK水平与ACOP中毒程度相关，可作为判断ACOP程度及预测ACOP严重预后的简便可靠的新指标。

【关键词】  急性一氧化碳中毒 肌酸激酶 急性病 预后

    ABSTRACT:  Objective  To explore the relationship between creatine kinase (CK) level and the poisoning degree in acute carbon monoxide poisoning (ACOP) patients and the predict value of the prognosis to poisoning severity.  Methods  The 126 cases were assigned into the normal CK level group (82cases) and the high CK level group (44 cases), which was divided into two sub?groups(the moderate group, 15 cases, and the severe group, 29 cases).  Result  The CK level had moderate relationship with severe prognosis(r=0.65, P<0.01).  The incidence of the severe prognosis in the normal CK level group and in the high CK level group was 0.0% and 61.4%(P<0.001).  The incidence of the severe prognosis in the moderate sub?group and the severe sub?group was 20.0% and 82.8%(P<0.01).  Conclusions  CK level had positive relationship with ACOP.  It can be used for predicting the poisoning degree, and may become a new simply and reliable index for predicting the severe prognosis of ACOP patients.

    KEY WORDS:  carbon monoxide poisoning; acute disease; ceatine kinase; prognosis

    急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning, ACOP）是中毒发病和死亡的常见原因。笔者分析本院ACOP连续病例126例，探讨ACOP早期肌酸激酶（creatine kinase, CK）值水平与中毒程度的关系及其对ACOP患者严重预后发生的预测价值。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象

　　入选病例为2005年12月-2007年4月于本院诊断为ACOP的连续住院病例126例，男性56例，女性70例，年龄（27.9±6.9）岁（14～50岁）。排除可能引起CK升高的心、脑、甲状腺、肌肉等疾病及口服他汀类药物的病史，并排除肝、肾、肺等重要器官疾病。患者入院后立即给予高流量吸氧，1 h内行高压氧，其后每日高压氧治疗至少1次，治疗间期予持续高流量吸氧。均在患者进入中毒现场后10 h开始抽血测定CK值，其后每隔2 h检测1次，取得其峰值，取峰值进行分析。平均住院（11.5±8.7）d（5～32 d）。

　　1.2  方法 

　　126例患者根据CK水平分成CK正常组82例与CK增高组（CK>270 IU/L）44例，后者再分为CK轻度升高组（CK≤2 500 IU/L）15例与CK重度升高组（CK>2 500 IU/L）29例。分析各组严重预后的发生率。严重预后的标准为在病程中曾出现下列情况之一者：（1）重要脏器（脑、心、肺、肾、胃等）功能衰竭；（2）住院死亡；（3）出院时严重后遗症（痴呆、昏迷）；（4）迟发性脑病。生化分析仪（SynchronLX 20型，美国Beckman公司）采用速率法检测CK；高压氧治疗采用多人空气加压舱（GY2200/6000，烟台宏远氧业有限公司）。

　　1.3  统计学处理 

　　采用SPSS 11.5统计软件包对数据进行分析，Kendall’S等级相关分析有序分类变量之间的关系。以ROC曲线确定评价界值，并对其进行诊断试验评价。计数资料以百分率（％）表示，采用χ2检验进行率的比较，P<0.05为差别有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  治愈99例（78.6%）,有严重预后27例（21.4%）。

　　2.2  ACOP患者CK值与严重预后之间存在中度相关（r=0.65，P<0.01）。

　　2.3  CK值评价ACOP患者中严重预后的发生，其ROC曲线的曲线下面积（AUC）为0.994，95%CI为0.98～1.00（P<0.01，图1）。根据ROC曲线确定评价界值为230 5.0 IU/C（表1），其敏感度（se）为96.3%，特异度（sp）为95.9%，误诊率（a）为4.1%，漏诊率为4.7%，阳性预测值（PV+）为86.7%，阴性预测值（PV-）为98.9%，总符合率（π）为96.0%，Youden指数（YI）为92.2%。表1  连续CK值评价ACOP严重预后的发生情况（略）

　　2.4  不同程度CK水平组间严重预后发生情况比较结果见表2。表2  不同程度CK值组间严重预后发生率（略）

　　3  讨  论

    ACOP是冬季多发病，国内ACOP占多种中毒性疾病发病率的48.7%[1]。临床上检测血液碳氧血红蛋白（COHb）是判断ACOP的中毒程度最重要的实验室指标，但COHb测定存在某些局限性，如检测法为手工操作，实验误差相对较大。COHb水平在脱离中毒现场数小时即逐渐消失，标本要求在中毒8 h内尽早抽取。此外，部分没有开展急诊检测COHb。因此，研究COHb以外其它简易可靠的检测，用于辅助诊断ACOP的严重程度及预测ACOP患者的预后具有重要的临床意义。

    一氧化碳（CO）系细胞原浆毒物，对全身组织器官均有毒性，ACOP是全身性疾病，其严重的临床后果主要表现在重要脏器严重损害，即多脏器功能衰竭、住院死亡或带着严重后遗症（痴呆、昏迷）出院，或出现严重后发症—迟发性脑病。故笔者将至少符合上述一项的病例列入严重预后的范畴。

    CK主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中。CK及其同工酶以及谷草转氨酶、乳酸脱氨酶等共同构成经典心肌酶谱，是目前临床测定次数最多的酶类。

    CO中毒时,体内血管吻合少，而且代谢旺盛的器官如大脑和心脏最易遭受损害。心肌细胞中CK?MB含量很高，故在ACOP时如并发心肌损害，CK?MB升高，同时CK亦升高[2]。近年来，检测心肌损伤、坏死更有价值的指标为肌钙蛋白I或T，因其敏感性、特异性更高，持续时间更长，有替代心肌酶谱之趋势。有关心肌酶谱升高在判断ACOP心肌损害并发症及近远期预后的价值已得到肯定[3?5]。但亦有研究认为在ACOP时较之心肌受损，CK的显著升高更倾向于提示并发横纹肌溶解症[6]。

    笔者认为，相对于心肌酶谱，无器官组织特异性的总CK值更能综合反映严重ACOP时体内多脏器损害状况，而相对于COHb检测，测定CK已普遍实现了机器自动化检测，实验误差较小，重复性较好，存在时间较长，在ACOP患者中可方便地检测。一般认为CK在细胞受损后4～12 h内急剧上升，12～36 h达其峰值[1]。本组病例采血时间在中毒后10 h开始抽血测定CK值，其后每隔2 h检测1次，取得其峰值，取峰值进行分析。结果显示，CK水平与严重预后的发生之间存在中度相关性。在126例患者中，CK正常组较CK升高组其严重预后发生率显著增高；而在44例CK升高患者中，CK重度升高组较轻度升高组其严重预后发生率亦显著增高，进一步表明CK水平与严重预后相关。

    确定早期预测ACOP患者严重预后发生的CK值范围是ACOP临床丞待解决的问题。笔者研究结果显示，可采用CK≥230 5.0 IU/L作为预测ACOP患者严重预后的，其敏感性、特异性均较为理想。同时发现CK值越快达此值，严重预后发生率越高。

    CK水平与ACOP中毒程度相关可作为判断ACOP程度及预测ACOP严重预后的简便可靠的新指标。

【参考】
  　[1] 赵书弘，张 鹏，武连华，等. 急性一氧化碳中毒大鼠血CK同工酶BB的变化及[J]. 中华检验医学杂志，2000，23（4）:220?222.

　　[2] 刘穗媛，刘仲华. 急性一氧化碳中毒患者心肌酶谱监测及临床意义[J]. 心血管康复医学杂志，2004，13（1）:64?65.

　　[3] Henry C R,Satran D,Lindgren B, et al. Myocardial injury and long?term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning[J]. JAMA, 2006, 295(4):398?402.

　　[4] Satran D,Henry C R,Adkinson C, et al, Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(9):1513?1516.

　　[5] 王绪华，胡玲玲. 急性一氧化碳中毒所致心肌损害的心肌酶谱测定[J]. 中华劳动卫生职业病杂志，2004，22（6）:469?470.

　　[6] 王海涛，徐希娴，李艳萍. 急性一氧化碳中毒致横纹肌和心肌损伤的临床分析[J]. 中华劳动卫生职业病杂志，2005，23（6）：435?437.