高通量血液透析对血清氨基酸谱的影响

【摘要】  目的:观察高通量血透对血清氨基酸谱的影响。方法:选取15例长期血透、病情稳定的患者，测定其普通血透前后的血清氨基酸谱；然后将患者改行高通量血透，持续进行3个月，再测定高通量血透前后的血清氨基酸谱，高通量透析期间嘱患者适当增加蛋白质等营养物质的摄入。另选15例性别、年龄相匹配的健康体检者作为对照。结果:①单次普通血透和高通量血透对血清氨基酸均无显著影响(P值均>0.05)。②高通量血透前患者多种血清氨基酸（包括必需氨基酸、支链氨基酸和总氨基酸）浓度低于健康对照（P值分别<0.05和0.01）；高通量血透3个月后，患者血清氨基酸谱得到明显改善，必需氨基酸、支链氨基酸、芳香氨基酸和总氨基酸水平均有明显升高（P值分别<0.05和0.01），与健康对照相比差异无显著性(P值均>0.05)。结论:高通量血透不增加血氨基酸的丢失，持续高通量血透可改善维持性血透患者血清氨基酸谱，可能与胃纳改善、营养物质摄入增加及代谢状态改善有关。

【关键词】  血液透析 高通量 氨基酸

    Abstract:  Objective:To investigate the effect of high-flux hemodialysis on serum amino acids levels in chronic hemodialysis patients. Methods: Fifteen chronic uremic patients who underwent maintenance hemo-dialysis and in stable state of disease were enrolled in this study. Their serum amino acids were measured before and after common hemodialysis (CHD， low-flux dialysis)．Then the patients were switched to high-flux hemodialysis(HFD) and continued for 3 months. The same index were measured before and after HFD． Fifteen sex and age matched healthy were also measured as control．During HFD，the patients were advised to take more nutrients (including protein)．Results: (1)Both one time CHD and HFD had no significant influence on serum amino acids concentrations(P >0.05)．(2)Before HFD，the patients' serum essential amino acids(EAA)、branched-chain amino acids(BCAA) and total amino acids(TAA) were significantly lower than that of the normal control（P <0.05 and <0.01 respectively）．After 3 months of HFD，the patients' serum amino acids profile were improved significantly， the serum EAA、BCAA and TAA levels showed no significant difference between the patients and the healthy control.(P>0.05). Conclusion: HFD does not increase the loss of amino acids, continued HFD can improve the patients amino acids profile and it may be related to the improvement of appetite, increased intake of nutrients and improvement of metabolic state.

    Key words:   hemodialysis；high-flux；amino acids

    高通量透析（high-flux dialysis，HFD）是近年来在血液净化领域新兴的一种透析方法，即采用高通透性的血液滤过器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。目前国内外的研究认为，HFD与普通血透（CHD）相比有诸多优点，如增加中、大分子的清除率，减少心血管病变，改善脂质代谢和微炎症状态，延迟或减少透析相关性淀粉样变等[1]。但HFD是否增加氨基酸等营养物质的丢失一直是人们关注的问题，对此国内外报道不一。本研究观察了CHD及HFD对维持性血透患者血氨基酸谱的影响，报告如下。

    1  材料和方法

    1.1  试验对象  选取在温州医学院第一附属血液净化中心长期维持性血液透析，病情稳定，透析病程半年以上患者共15例。另选15例年龄、性别相匹配的健康体检者作为对照。15例受试者一般情况：男9例，女6例，年龄29～72，平均（54.0±11.7）岁。慢性肾衰病程2～17年，平均（8.2±4.6）年，维持性血透12～204个月，平均（64.8±57.5）个月。原发病：慢性肾小球肾炎9例，肾结核、2-糖尿病、乙肝病毒相关性肾炎、高血压病、成人型多囊肾病以及马兜铃酸肾病各1例。15例健康对照者一般情况：男9例，女6例，年龄30～73岁，平均（53.6±11.1）岁。

    1.2  试验条件  普通血透条件：意大利贝克尔公司生产的血仿膜透析器，面积1.4 m2，超滤系数5.5（ml/h·mmHg·m2）。透析用水：反渗水。瑞典Gambro公司ultra100或ultra200血透机（该型血透机本身带有U8000滤过器，以保证透析用水的质量）。碳酸氢盐透析液。血流量250～280 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析时间4～5 h/次，3次/w。

    高通量透析条件：日本TORAY BS 1.3U透析器，聚砜膜，面积1.3 m2，超滤系数40（ml/h·mmHg·m2)。血流量300 ml/min，其余同普通血透。

    抽血方法：透析开始前（空腹）从内瘘处抽血及结束前10 min在透析管路动脉端取血标本，取血前将血流量下调至50 ml/min，避免内瘘血液重复循环影响检验结果。留取患者血5.0 ml，置室温凝固后，以3000 r/min离心10 min。小心吸取血清约1.5 ml于EP管，置-80 ℃低温冰箱储存待检。

    1.3  检验方法  血清标本中游离氨基酸测定采用高效液相色谱法，共测定17中氨基酸，包括天冬氨酸(Asp)、丝氨酸(Ser)、谷氨酸(Glu)、组氨酸(His)、丙氨酸(Ala)、脯氨酸(Pro)、精氨酸(Arg)、甘氨酸(Gly)、半胱氨酸(Cys)、酪氨酸(Try)、苏氨酸(Thr)、缬氨酸(Val)、蛋氨酸(Met)、赖氨酸(Lys)、异亮氨酸(Ile)、亮氨酸(Leu)、苯丙氨酸(Phe)。其中必需氨基酸(EAA)包括赖氨酸(Lys)、苯丙氨酸(Phe)、苏氨酸(Thr)、缬氨酸(Val)、蛋氨酸(Met)、异亮氨酸(Ile)、亮氨酸(Leu)；支链氨基酸(BCAA)包括异亮氨酸(Ile)、亮氨酸(Leu)、 缬氨酸(Val)；芳香氨基酸(AAA)包括酪氨酸(Try)、苯丙氨酸(Phe)。测定所有入选患者CHD前后的血氨基酸谱，然后将入选患者改行HFD，持续进行3个月，再测定HFD前后相同指标。HFD期间嘱患者适当增加营养物质摄入。

    1.4  统计学处理方法  用方差分析检验组间差异，所有数据均在SPSS12.0统计软件上处理。

    2  结果

    2.1  HFD的一般疗效和耐受性情况  2例患者在开始行HFD时出现乏力症状伴血压下降，坚持连续HFD后均好转。所有患者均可较好耐受，无明显不良反应。其中10例患者自觉胃纳改善，精神状态良好，其余患者自觉无明显变化。

    2.2  普通血透前后血清氨基酸浓度对比  普通血透后血清氨基酸浓度似有下降，但经统计学处理，透析前后差异无显著性(P均>0.05)。

    2.3  高通量透析前患者的血清氨基酸浓度与健康对照的比较  高通量透析前患者的血清Glu、Ala和 His、 Asp、 Try、 Val、 Met、 Lys、 Leu以及必需氨基酸、支链氨基酸和总氨基酸水平明显低于健康对照（P值分别<0.05和<0.01），其余氨基酸和芳香氨基酸与对照组无差别。

    2.4  高通量血透前后血清氨基酸浓度对比  单次高通量透析后血清氨基酸浓度似有下降，但无统计学意义(P均>0.05)。

    2.5  高通量透析3个月后与高通量透析前血清氨基酸浓度的比较  患者经高通量透析3个月后，Ser、His、 Ala、 Asp和Val、 Ile、 Leu、 Phe以及必需氨基酸、支链氨基酸、芳香氨基酸和总氨基酸水平均有明显升高（P分别<0.05和0.01）。

    2.6  高通量透析3个月后患者血清氨基酸浓度与健康对照的比较  患者经3个月的高通量透析后，血清氨基酸谱得到明显改善，必需氨基酸、支链氨基酸、总氨基酸浓度等与健康对照相比差异无显著性。详见表1。

    3  讨论

    研究表明高通量透析（HFD）比普通血透（CHD）有更多优点。由于HFD采用的高通透性血液滤过器半透膜孔径和超滤系数大，可增加中、大分子的清除，从而改善脂质和钙磷代谢、减少心血管病变、延迟或减少透析相关性淀粉样变的发生，并且由于高通透性的生物合成膜有更好的生物相容性，因而可能更好保留残余肾功能和减少炎症反应[1]。本课题组的初步研究亦表明HFD可降低血甘油三酯、对血清β2～微球蛋白的清除更显著，比CHD有一定优势[2]。

    血透本身增加蛋白质的分解及氨基酸的丢失，普通血透4 h每次约丢失氨基酸（10±2）g[3]，并伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。大多数报道称血透患者的血氨基酸水平显著低于健康对照[4，5]，因而血透患者在充分透析的基础上，应增加蛋白质等营养物质的摄入。HFD由于血滤器通透性增加，是否会增加氨基酸等营养物质的丢失，曾有作者报道[6]用高流量的聚砜膜（HF-PS）和低流量的聚甲基丙烯酸甲脂膜（LF-PMMA）作比较，结果发现HF-PS比LF-PMMA有更多的氨基酸进入透析液中。但更多研究表明，HFD与CHD比较，并没有增加氨基酸的丢失。HFD和CHD尽管透析器筛孔大小不同，但都是通过弥散原理清除溶质，氨基酸为小分子物质，透析前后浓度变化与筛孔大小无关，而是受溶质浓度梯度差的影响，因而两种透析方法氨基酸的丢失没有差别[7]。本研究结果发现，维持性血透患者的血清氨基酸谱存在明显异常，与健康对照相比，多种氨基酸包括必需氨基酸、支链氨基酸和总氨基酸水平明显低于健康对照，而芳香氨基酸与对照组无差别，此与大多数报道相似。单次CHD和HFD使血清氨基酸浓度有所下降，但差异均无显著性（P>0.05）。更为重要的是，患者经过3个月的连续HFD，血清氨基酸谱得到明显改善，必需氨基酸、支链氨基酸、芳香氨基酸和总氨基酸水平均明显升高（P分别<0.05和0.01），与健康对照差异无显著性(P均>0.05)。究其原因，可能与患者胃纳改善、蛋白质等营养物质的摄入增加以及代谢状态（如微炎症状态）的改善有关。本研究虽未测定透析液中氨基酸的丢失量，而且由于血透时超滤脱水，使透后血氨基酸浓度可能与实际情况有偏差，但上述结果仍可充分说明HFD与CHD相比，并不显著增加氨基酸的丢失，而且连续HFD可以改善患者的血清氨基酸谱，说明HFD不仅是安全的，而且有利于改善血透患者的营养状况。

【文献】
  [1] 陈朝生,徐玉兰,梅晓蓉,等. 高通量血透对血清同型半胱氨酸和超敏C反应蛋白的影响[J].中华肾脏病杂志,2006,22(8):506-507.

[2] 陈朝生,徐玉兰,梅晓蓉,等. 维持性血透患者进行高通量血透的临床研究[J].温州医学院学报,2007,37(3):267-270.

[3] Navarro JF,Mora C,Leon C,et al.Amino acid losses during hemodialysis with polyacrylonitrile membranes:effect of intradialytic amino acid supplementation on plasma amino acid concentrations and nutritional variables in nondiabetic patients[J]. Am J Clin Nutr,2000,71(3):765-773.

[4] 王梅,杨菁,刘平.不同透析膜进行血液透析对血清支链氨基酸和芳香氨基酸的影响[J].中华内科杂志,1998，37(6):415.

[5] 葛煜强,徐京,柳启沛,等.血液透析患者血清游离氨基酸浓度的分析[J].营养学报,1999,21(3):336-339.

[6] Ikizler TA, Flakoll PJ, Parker RA, et al. Amino acid andalbumin losses during hemodialysis[J]. Kidney Int,1994,46(3):830-837.

[7] 冯婉贞,杨海珍,陈惠,等.高通量透析对血液中氨基酸及蛋白质浓度的影响[J].中华肾脏病杂志,2001,17(4):17:268