异丙酚靶控输注联合气管表面麻醉在婴幼儿气管支气管异物取出术中的应用

【摘要】  目的:探讨异丙酚靶控输注联合咽喉、气管内表面麻醉应用于小儿气管支气管异物取出术的疗效，并与氯胺酮复合γ-羟基丁酸钠麻醉效果比较。方法:40例婴幼儿气管、支气管异物患儿，年龄8～36个月，体重7.5～18 kg，随机分为A组和B组。A组为异丙酚效应室靶控输注联合1%丁卡因咽喉、气管表面麻醉，B组为氯胺酮复合γ-羟基丁酸钠麻醉，观察麻醉效果、并发症和苏醒时间。结果:两组患儿均麻醉成功，全部一次顺利插入硬式支气管镜。B组患儿术中最低SpO2低于A组；支气管镜置入后发生较严重屏气、呛咳需处理的病例A组为1例，B组为5例。B组术毕全部病例发生下颌松弛和舌后坠，显著多于A组（1例）（P<0.01）。术毕发生喉鸣、托下颌仍吸气困难B组12例，显著多于A组（0例）。B组患儿术毕在手术室滞留时间、苏醒时间长于A组（P<0.01）。结论:异丙酚靶控输注联合气管表面麻醉是一种可控性强、安全、实用的婴幼儿气管支气管异物取出术的麻醉方法。

【关键词】  异丙酚 药物释放系统 表面麻醉 婴幼儿 气管 异物

    Abstract:  Objective:To investigate the effect of propofol target controlled infusion(TCI) com-bined throat and trachea topical anaesthesia for the removal of tracheobronchial foreign body in children and compare it to ketamine combined sodium γ-hydroxybutrate anaesthesia. Methods: Forty patients, aged 8～36 months, weighted 7.5～18 kg and scheduled to be undergone removal of tracheobronchial foreign body were randomly enrolled into two groups: group A and group B. Propofol TCI combined throat and trachea topical anaesthesia with 1% decicaine was used in group A. Ketamine combined sodium γ-hydroxybutrate anaesthesia was applied in group B. Effect of anaesthesia, complication and palinesthesia time were observed. Results: Anaesthesia was successful and rigid bronchoscope was inserted smoothly at one time in all patients. The minimum SpO2 in group B was lower than that in group A（P<0.01）; The severe breathholding and bucking after inserting bronchoscope were 1 case in group A and 5 in group B. Occurrence of mandibular relax and glossocoma was observed in all patients in group B, while it was only 1 in group A. It was significantly more in group B than that in group A（P<0.01）. Laryngeal stridor and dyspnea in inspiration when holding mandibular were observed in 12 patients in group B and none occurred in group A. It was notablely more in group B than that in group A（P<0.01）. Comparing with group A. stayed time after surgery in operating room and palinesthesia time were significantly longer in group B（P<0.01）. Conclusion: Propofol TCI combined trachea topical anaesthesia is safe, practical and can be controlled for removal of tracheobronchial foreign body in children.

    Key words:   propofol; drug delivery systems; topical anaesthesia; infant; trachea; foreign body

    婴幼儿气管异物取出术是临床常见的急症手术，麻醉不当是引起严重并发症的原因之一[1]。气管内操作所需麻醉深度与产生明显呼吸抑制的麻醉深度接近，目前临床常用的保留自主呼吸的方法因麻醉深浅难以控制，均存在一定的缺点。本研究拟观察采用异丙酚靶控输注联合气管表面麻醉应用于婴幼儿气管支气管异物取出术的麻醉效果和安全性，并与氯胺酮复合γ-羟基丁酸钠麻醉比较。

    1  资料和方法

    1.1 一般资料  经确诊为气道、支气管异物的患儿40例，随机分为A组和B组，每组20例。A组为异丙酚靶控输注＋气管表面麻醉，B组为传统静脉组，即传统氯胺酮+γ-羟基丁酸钠麻醉。排除患儿年龄>36个月、异物误吸时间>2 w病例和伴三凹征等严重呼吸困难病人和紫绀病人。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属在术前均签署知情同意书。

    1.2  麻醉方法  A组合作患儿抱入手术室后开放上肢静脉，不合作患儿给予面罩吸入七氟烷麻醉，无挣扎后开发上肢静脉，静脉注射阿托品0.01 mg/kg和地塞米松5 mg。经三通在静脉输液的前端连接异丙酚靶控输注泵（北京思路高公司生产，MARSH模型），采用效应室靶控。停吸入麻醉，面罩持续给纯氧，异丙酚靶控浓度从3μg/ml开始诱导，待升到3μg/ml后依次逐步调高效应室浓度，分别为4μg/ml和5μg/ml。喉镜置入观察患儿反应，如出现挣扎等明显的对抗反应，则退喉镜，升高异丙酚效应室浓度至6μg/ml，达该浓度后再试。如果置入喉镜仍然挣扎，再升高异丙酚效应室浓度至7μg/ml，反复调整浓度，每次升高1μg/ml，一直到喉镜置入时无明显反应为合适浓度。暴露会厌、声门等结构，采用2 ml注射器按0.1 ml/kg量抽取1%丁卡因，注射器前端接16 G静脉穿刺针外套伸入口腔局麻，将半量涂抹在会厌和声门周围后，外套伸入声门下气管内注射剩余的半量行气管-支气管表面麻醉。3 min后开始手术，当外科医师将支气管镜置入气管，氧气接口与气管镜侧孔相接，调节氧流量在3～6 L/min。调整异丙酚效应室浓度至5.0 μg/ml，术中观察患儿的反应，当异丙酚效应室浓度至5μg/ml时患儿无明显挣扎反应，再次调低异丙酚浓度至3μg/ml维持。如在降低异丙酚的过程中出现反应，可在该浓度的基础上每次上调1μg/ml维持。B组合作患儿抱入手术室，不合作患儿肌注氯胺酮3 mg/kg后无挣扎抱入手术室。开放静脉后, 静脉注射阿托品0.01 mg/kg和地塞米松5 mg。静脉缓慢注射γ-羟基丁酸钠80～100 mg/kg，15 min后γ-羟基丁酸钠作用较完善时，静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg，开始手术，置入支气管镜，氧气接口与气管镜侧孔相接，调节氧流量在3～6 L/min，术中麻醉浅，出现体动、呛咳等反应较明显时，每次给于氯胺酮1 mg/kg。

    1.3  观察项目  ①记录麻醉前心率（HR）、麻醉期间的最高HR和发生心动过缓事件，记录入手术室时的经皮血氧饱和度（SpO2）、术中最低的SpO2和苏醒时的SpO2。②麻醉期间发生屏气、呛咳、发绀、喉鸣、完全性喉痉挛例数和次数。③记录两组术毕发生下颌松弛和舌后坠，需托下颌或放置口咽通气道例数，托下颌仍发生喉鸣、吸气困难例数。④记录手术时间、术毕患儿在手术室的滞留时间和苏醒时间(术毕到清醒)。

    1.4  统计学处理方法  组间比较采用独立样本t检验,计数资料比较采用x2检验。

    2  结果

    2.1  两组患儿年龄在8～36个月之间，体重在7.5～18 kg。两组患儿年龄、体重和性别无明显差异，见表1。两组患儿均一次顺利插入硬式支气管镜，异物取出顺利。术毕在手术室里的滞留时间和苏醒时间B组显著长于A组，见表1。

    2.2  两组病人的入室心率、术中最高心率、入室SpO2、术中最低SpO2和苏醒时 的SpO2见表2。术中最低SpO2 B组低于A组。两组均未发生心动过缓。

    2.3  气管镜置入后发生较严重屏气、呛咳需处理者A组1例，B组5例，均经相应加深麻醉后好转。B组术毕全部病例发生下颌松弛和舌后坠，显著多于A组（1例）（P<0.01）。术毕发生喉鸣、托下颌仍吸气困难B组12例，显著多于A组（0例）。

    3  讨论

    气管支气管异物取出术麻醉方法可以采用吸入麻醉、静脉麻醉或配合气管内局麻[2，3]。吸入麻醉以往采用氟烷较多[4]，但氟烷有较明显的心肌抑制作用，现在更多的采用七氟烷麻醉。氯胺酮镇痛作用强,并具有舒张支气管平滑肌的作用，但不抑制咽喉反射，咽喉部操作常诱导喉痉挛，不宜单独使用。γ-羟基丁酸钠是传统上被用于气管支气管异物最安全的静脉麻醉药[5]，具有抑制咽喉反射作用， 可使下颌松弛，缓慢给药对呼吸无明显抑制是其最大优点。但其麻醉起效慢，麻醉作用时间和苏醒时间长，可控性差。术毕下颌松弛不能及时恢复，常引起舌根后坠，苏醒时常有躁动和用量过大或注射过快可出现锥体外系症状等缺点，加大了麻醉风险性。异丙酚和瑞芬太尼均为短效的静脉药物，婴幼儿呼吸中枢对麻醉性镇痛药较为敏感，但关于瑞芬太尼对需保留自主呼吸婴幼儿的麻醉量效关系尚未见报道。近年来，异丙酚在气管支气管异物取出术中的应用国内外报道逐渐增多[3，5，6]。

    口腔咽喉与气管支气管由不同的神经支配，气管支气管对刺激更加敏感。在硬式支气管镜检查中，需要较深的麻醉深度。麻醉过浅，患儿在术中会发生呛咳、屏气、挣扎等现象，加重原来的呼吸功能紊乱；麻醉过深则可抑制呼吸和循环功能，使患儿呼吸困难加重。单纯的异丙酚麻醉，当麻醉深度达到能耐受气管操作时，患儿的呼吸几乎均被抑制，从而发生低氧。而口腔咽喉的操作所需的麻醉深度明显浅于气管操作，我们利用靶控输注泵使患儿的异丙酚靶浓度分步缓慢上升，对呼吸无明显抑制作用，整个过程均可面罩给氧，直到患儿能耐受喉镜置入，在完成对会厌和气管的表面麻醉后即可降低丙泊酚浓度，减少对呼吸影响。许多称，应用异丙酚时采用推注或持续输注的方式，与靶控输注方式比较，前者血药浓度波动更大，对婴幼儿更易至呼吸抑制或麻醉过浅，可控性较差[3，5，6]。

    气管内局麻尽管做为一种局部麻醉方法在临床应用，但于小儿中的应用并未引起足够地重视，应用并不充分。局麻药可采用丁卡因或利多卡因，局麻药可使咽喉部和气管支气管有完善的麻醉作用，有效预防气管支气管痉挛和心血管反应，减少全麻药物的应用，并且使声带松弛、静止，声门打开，降低气道阻力，有利于呼吸道通畅。雷洪伊等[7]报道了在静脉全麻下环甲膜穿刺气管内注射丁卡因行气管支气管局麻，取得了好的麻醉效果。我们采用喉镜下对咽喉部和气管内喷洒局麻药，效果可靠，创伤更小。

    气管支气管异物患儿的气道管理有很大的挑战性，Soodan等[8]报道了吸入氟烷保留自主呼吸组与硫贲妥钠-琥珀胆碱麻醉控制呼吸组比较，吸入氟烷自主呼吸组因为低氧血症和麻醉期间不适宜的麻醉深度不得不进行辅助通气，而且咳嗽和呛咳的发生率明显高于控制呼吸组。部分麻醉医师和五官科医师担心操作期间体动而宁愿采用肌松药行控制呼吸。由于所采用的气管镜的通气回路是密闭的，五官科医师可以通过支气管镜的目镜来寻找异物，在这期间，给予100%氧气正压通气可以避免低氧血症发生，琥珀胆碱是传统上用于气管支气管异物取出术的肌松药[8]，现在也可选用罗库溴铵、氯化米哇库铵、维库溴铵和阿曲库铵[2，9，10]。但经典的反对意见[11，12]则认为：正压控制呼吸可以使异物向远端移位，进入更细的支气管，使取异物难度增加，并有可能形成单向球瓣，阻塞气道，使患儿情况恶化，当然控制呼吸患儿在取异物时不能形成有效的通气作用也是其缺点。Litman等[2]在回顾性资料中分析了呼吸方式与并发症的关系，认为自主呼吸、辅助呼吸和控制呼吸等均与并发症无关。自主呼吸的主要不利是需要足够的麻醉深度来防止手术操作期间患儿的体位变动和呛咳。充分的咽喉部和气管支气管表面麻醉可以阻滞气管镜检查时刺激向中枢传递，显著降低或避免体温季动和呛咳发生，保持自主呼吸和适当的保留咳嗽反射有利于异物或异物碎片的排除。

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