幽门螺旋杆菌对常见治疗药物的敏感性试验
【摘要】 目的: 了解幽门螺旋杆菌（H.pylori）对不同种抗菌药物的耐药情况。方法: 采用Kirby-Bauer法(以下简称K-B法)对92例H.pylori菌进行抗菌药物敏感实验。结果: H.pylori对甲硝唑敏感率达91.3%，对克拉霉素达92.3%，对阿莫西林达99.0%，对呋喃唑酮达99.0%，对阿奇霉素达95.6%，对左氧氟沙星达100%。结论: 甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林仍是H.pylori的首选药物，当以上药物耐药时，可以选用左氧氟沙星、呋喃唑酮、阿奇霉素来代替。
【关键词】 幽门螺旋杆菌 耐药 敏感性 甲硝唑 克拉霉素 抗菌药物
幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）是人类作为唯一宿主的最常见慢性感染性疾病的病原体之一。目前研究发现，H.pylori的感染与胃溃疡、胃炎和某些十二指肠疾病有着密切的关系，而且与非溃疡性消化不良、MALT淋巴瘤和胃癌有重要关系[1]。根除H.pylori的感染，能有效地加速溃疡愈合、降低胃腺癌发生率、延缓MALT淋巴瘤的进程等等[2-4]。但随着近年来抗菌药物的滥用，使得H.pylori成功根除率日趋下降，究其原因主要是耐药菌株的不断的出现。为了解H.pylori对抗菌药物的耐药情况，我们采用K-B 法对92株临床分离的H.pylori菌进行不同药物敏感试验，现将结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源：试验所用92株H.pylori菌是在2006年10月20日至2007年5月20日期间，从温州市鹿城人民和温州医学院第二附属医院的胃镜室通过胃镜取得的胃黏膜组织标本中分离培养所得。
1.1.2 厌氧罐：艾奇牌AQ-I性厌氧培养罐购于重庆市艾奇医疗器械公司。
1.1.3 培养基：含10%羊血的哥伦比亚血琼脂平板。
1.1.4 药敏纸片：甲硝唑（5μg/片）、克拉霉素（15μg/片）、阿莫西林（10μg/片）、呋喃唑酮（15μg/片）、阿奇霉素（15μg/片）、左氧氟沙星（5μg/片）购自OXOID公司。
1.2 方法
1.2.1 标本的采集、培养及鉴定：标本是由临床医师采集，之后迅速将标本放入预先准备好的LB转送液中，并转运至实验室；从装有组织块的标本转送液中，取0.5 ml的LB肉汤和组织块，放入无菌的匀浆器中进行研磨，直到将组织块研磨碎，然后接种于含有10%羊血的哥伦比亚血琼脂平板上，于厌氧罐（用蜡烛点过3次，产生CO2环境）中37 ℃条件下培养，5～7 d后观察培养结果。先进行革兰染色和鞭毛染色镜检，然后再利用脲酶试验、氧化酶试验、过氧化物酶试验进行鉴定。
1.2.2 抗菌药物敏感试验：挑取传代培养三代的纯菌落于无菌的NS中，配制成3×108 cfu/ml的菌悬液，涂布于含10%的羊血的M-H琼脂平板上，10 min后，将含药纸片贴于平板，使得各纸片的间距大于25 mm，距平板外缘的间距不少于15 mm, 将平板放于厌氧罐（用蜡烛点过3次，使得产生CO2环境）中培养，于37 ℃培养48 h后，测量抑菌圈直径并记录。
1.3 结果判断 根据药品生物制品检验所制定的抗菌药物细菌耐药性监测中心印发的《抗菌药物药敏试验判定标准》及[5]确定。
2 结果
92例H.pylori对不同抗菌药物的敏感性结果：甲硝唑敏感率达91.3%，克拉霉素为92.3%，阿莫西林为99.0%，呋喃唑酮为99.0%，阿奇霉素为95.6%，左氧氟沙星为100%。
3 讨论
H.pylori是一种感染率极高的胃肠疾病病原菌， 近年来甚至发现H.pylori 感染与胃癌和胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤等消化道癌症密切相关。目前临床抑菌药加抗生素联合应用仍是治疗H.pylori感染最为有效的方案[6]。
伴随着抗菌药物的广泛运用，H.pylori的耐药率也在不断上升。目前用于H.pylori的药物中甲硝唑的耐药率是最高的，全球为10%～90%，我们的数据为8.7%。显示，不同的国家和地区，甲硝唑的耐药率是不一样的，一般认为家比发达国家要明显高得多，且与既往妇科感染用药史相关。Kim等[7]对韩国首尔，1987-2003年16年间的病例研究发现，甲硝唑耐药率从52.9%上升至66.2%，在妇女中更多见。Moore等[8]通过在甲硝唑耐药基因的第25位点插入Igt基因片段，使rdxA基因位于第8个（最后一个），导致其缺少终止基因，成功地阻止了耐药的发生。目前文献显示，rdxA基因的突变是引起H.pylori对甲硝唑耐药的主要原因，fdxA的突变并不一定能导致甲硝唑耐药，但是当与rdxA基因一起突变时，可以提高甲硝唑耐药性[9]。
我们的试验结果显示，克拉霉素的耐药率为7.7%。这与甲硝唑类似，不同的国家和不同地区的耐药率是不一样的，埃及的东北部耐药率为1.8%，但在西北部为8.8%，在北美、欧洲、亚洲的耐药率却可上升至12%、15%、13%。临床上已经开展诸如聚合酶联反应-寡合甘酸连接检查法、DNA酶免疫测定、聚合酶联反向杂交等方法快速检测其突变，但是耐药的机制还不是太明确，有可能是因为23S rRNA的基因突变，且突变的大多数是在2144位，少数在2143位[10]。
阿莫西林是唯一用于治疗幽门螺旋杆菌感染的β内酰胺药物。β内酰胺药物通过抑制肽聚糖代谢的终末阶段，干扰细胞壁的形成，从而杀灭细菌。H.pylori对阿莫西林的MIC值很低，<0.03 mg/L[11]。造成耐药的原因主要是细菌合成β-内酰胺酶、细胞膜对药物通透性改变、青霉素结合蛋白量或结构的改变[12]。但是H.pylori耐药率极低，我们的试验结果仅为1.0%，Bulgarian[13]报告的耐药率为6.6%。
呋喃唑酮对H.pylori的作用较强，不易产生耐药。目前报告的敏感率一般是100%[14]，但在镇江H.pylori的敏感率为91.3%，呈低水平耐药，并提示porD和oorD基因的突变可能与幽门螺杆菌低水平耐药相关[15]。在我们的试验结果中，出现了1株耐药株，耐药率为1.0%。
对于阿奇霉素、左氧氟沙星，现在国内外鲜有报道耐药的现象，但是我们的试验结果显示，阿奇霉素出现4株耐药株，耐药率为4.4%，左氧氟沙星的耐药率为0。
随着抗生素长期广泛应用，必然会逐渐产生耐药的H.pylori菌株，因此重视幽门螺旋杆菌培养，进行耐药性监测，对临床合理选用抗生素、减少耐药菌株的产生有着十分重要的意义。目前，H.pylori尚无法得到彻底的解决，但是如果能够掌握原则，就能最大限度的避免H.pylori的耐药株产生。首先需要严格掌握根除H.pylori的适应证，不是所有的H.pylori感染的患者都必须进行根除治疗，根据“幽门螺旋杆菌的共识意见（2003.安徽桐庐）”， H.pylori的根除指征分为必须、支持、不明确三类，其中消化性溃疡、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤、有明显异常的慢性胃炎必须根除H.pylori，而部分FD、GERD是新增的支持根除指征；其次，根除失败的患者，尽量在复诊前做药敏试验以避免使用H.pylori不敏感的抗生素；最后是规范、联合用药：对于初次治疗的患者，仍可以选用甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等药物治疗，当以上药物疗效不佳时，可以选用左氧氟沙星、呋喃唑酮、阿奇霉素来代替，但需要保持药敏试验的检测。
【文献】
[1] Masaoka T,Suzukl H,Kurubayashi K,et al.Could frameshiftmutations in the frxA and rdxA genes of Helicobacter pylori bea marker or metronidazole resistance?[J] .Aliment PharmacolTher,2006,2(1):81-87.
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