弥漫型与局灶型子宫腺肌病动脉栓塞术后疗效观察

               作者：段萍，林明，蔡莲莲，胡哲，金诗湘，胡明品

【摘要】  目的:探讨子宫动脉栓塞术（Uterine arterial embolism UAE）对弥漫型子宫腺肌病（adenomyosis AM）和局灶型子宫腺肌病是否具有相同的临床疗效。方法:选择56例AM患者进行UAE，其中局灶型16例、弥漫型40例.观察两组患者UAE前及UAE后3、6、12、24、48个月月经量、痛经程度评分、子宫体积、血清CA125的变化及两组的副作用情况。结果:56例患者全部栓塞成功，根据临床症状，两组有效率分别达83.3% (10/12)、81.3%(26/32)。其中两组患者月经量、痛经程度评分于UAE后3个月开始下降（P＜0.05），于UAE后6个月下降最显著（P＜0.01）。血清CA125下降和子宫体积缩小相一致，术后12个月达最低点（P<0.01）；两组组间比较差异无显著性（P＞0.05）。所有病例随访48个月，无一例复发。结论:子宫动脉栓塞治疗弥漫型和局灶型子宫腺肌病的效果显著，疗效相似。

【关键词】  子宫腺肌病；子宫动脉栓塞术；临床疗效

    Abstract:  Objective:To investigate whether uterine arterial embolization (UAE) has the same effect on local and diffuse adenomyosis. Methods: Total 56 patients were enrolled and treated with UAE in 16 cases with local adenomyosis, the others with diffuse adenomyosis. The degree of dysmenorrhea, amount of menorrhea, uterine volume changes of the level of serum CA125 and side effects were investigated before and after 3, 6, 12, 24 and 48 months when UAE was used. Results: All 56 cases were embolized successfully.The clinical effects on local and diffuse adenomyosis were 83.3% (10/12) and 81.3% (26/32), respectively.The amount of menorrhea, the degree of dysmenorrhea, the uterine volume, level of serum CA125 all decreased or declined significantly afer UAE 3 months (P<0.05). Compared with other follow-up time,the degree of dysmenorrhea and the amount of menorrhea declined to their lowest points in the 6th months after UAE (P<0.01). Parelleled to the decreased of volume of uterin, serum CA125 also decreased significantly and down to the least in the 12 th month (P<0.01). No recurrences were found during 48 months after UAE. Conclusions: UAE has a remarkable and similar effect on diffuse and local adenomyosis.

    Key words:  adenomyosis; uterine arterial embolization; clinical effect

    子宫腺肌病（Adenomysis，AM）在药物治疗无效的情况下，目前多选用手术治疗。子宫动脉栓塞术（Uterine arterial embilization，UAE）在改善临床症状的同时具有保留子宫、提高生活质量等优点，近年来日益受到妇科医师的重视。本研究应用直径500～700μm海藻酸钠微粒（KMG）对56例AM患者行UAE治疗，探讨UAE对弥漫型AM和局限型AM是否具有相同的临床效果。

    1  资料和方法

    1.1  研究对象及分组  选择2001年5月至2004年5月在我院就诊根据临床症状、超声或核磁共振成像确诊为AM的患者56例，其中局灶型者16例、弥漫性40例。所有患者经药物保守治疗无效且不愿手术切除子宫，排除盆腔恶性肿瘤，无栓塞治疗禁忌证并知情同意接受UAE治疗。

    1.2  插管方法  在连续硬膜外麻醉下，采用Seldinger's技术穿刺右侧股动脉，置管，用导管分别插至对侧子宫动脉及同侧子宫动脉，造影确认子宫腺肌病病灶部位及其供血动脉并进一步超选择至靶动脉。先灌注头孢噻肟（两侧各1.0 g），然后注入KMG，根据血供情况确定栓塞剂的用量，KMG总量一般在3 g以内。待血流缓慢后再用明胶海绵颗粒（1 mm×2 mm）加固栓塞（1/2～1片），完全阻断子宫动脉对病灶的主要供血分支的血流，在DSA上显示病灶血管网完全消失。

    1.3  观察指标  观察两组患者UAE前及UAE后3、6、12、24、48个月月经量、痛经程度评分、子宫体积、CA125的变化。

    1.3.1  月经量监测：嘱患者使用同一品牌及型号的卫生巾，使用后称重，按1 mg≈1 ml每月月经量（ml）。

    1.3.2  痛经评估：采用国际通用的慢性疼痛分级评分标准[1]判断痛经程度（0～100分）。

    1.3.3  子宫大小测量：栓塞前后均于月经后3～7 d由专人行B超检查子宫，测定长、横和前后径三径（a、b、c），按公式：子宫体积=（abc/6）πcm3 计算子宫体积。

    1.3.4  血清CA125测定：所有患者分别于UAE前、后月经周期的第2～3天抽静脉血2 ml，离心后分离血清置-70 ℃冰箱保存，采用放免法测定CA125。

    1.3.5  临床疗效判定标准:临床有效：痛经完全缓解或明显缓解；临床无效：部分缓解或无缓解[2]。

    1.4  统计学处理方法  治疗前、后均数比较采用配对样本t检验；治疗后两组组间均数的比较采用独立样本的t检验；治疗后同一组不同时间段比较采用F检验和q检验。

    2  结果

    56例全部栓塞成功，临床有效率分别达83.3%(10/12)、81.3%(26/32)。UAE术后3、6、12、24、48个月月经量减少、痛经评分下降、子宫体积缩小、CA125水平下降（均P＜0.05）。局灶型和弥漫型两组上述指标组间比较差异无显著性（均P＞0.05）。UAE术后48个月，局灶型AM、弥漫型AM随访率分别为75%、80%，无1例复发。具体见表1。

    3  讨论

    子宫腺肌病（AM）分为弥漫型和局灶型两种类型。一般多为弥漫性生长，少数呈局灶性生长,形成结节或团块。弥漫型AM因病变广泛、症状重而多以子宫切除术作为主要的方法。陈春林等[3]曾指出弥漫型AM因其病灶分布广、小，难以栓塞完全，疗效比局灶型效果差。Kim等[4]的研究也表明弥漫型AM进行UAE有一定的失败率7%（4/54）和复发率35.2%（19/54）。本研究中局灶型AM 16例、弥漫型AM 40例全部栓塞成功，取得了较好的临床疗效，临床有效率分别达83.3% (10/12)、81.3%(26/32)，与陈春林等[2]的研究结果相似。2006年，Kitamura等[5]报道19例AM患者经UAE治疗的近期临床疗效(随访时间3～12个月)，得出了与国内研究相同的结论。Siskin等[6]认为，UAE 有希望成为子宫腺肌病的非外科替代治疗方法。

    本研究中弥漫型AM失败率18.7%(6/32)略高于Kim等[4]的研究，究其原因可能与以下几个方面有关：①子宫动脉的超选择：Lang等[7]主张超选择可以使栓塞剂进一步向病灶部位集中，使血流中断，使异位子宫肌层的内膜病灶缺血、缺氧而坏死、吸收，同时可以避免栓塞剂逆流到子宫动脉分支、宫颈阴道动脉和卵巢动脉。本研究中尽管我们也采用子宫动脉的超选择插管，但仍有部分患者因其病灶广泛，栓塞剂分布不均而栓塞不完全。因此本研究认为插管技术的提高和子宫动脉的超选择是提高弥漫型AM栓塞治疗成功率和有效率的一个关键。②并发症的存在：本研究中局限型AM 2例UAE后无效，弥漫型AM 6例UAE后无效。其中7例UAE后2～2.5年行开腹手术治疗，术中均发现合并盆腔子宫内膜异位症IV期。刘萍等[8]建议对弥漫型子宫腺肌病的患者可以在UAE后同时行腹腔镜检查和治疗，也可以观察3～6个月后作相应的处理。本研究也认为对于UAE后临床症状无明显缓解的患者，应及时行腹腔镜检查，排除并发症的存在，必要时腹腔镜下行病灶切除术或直接手术治疗。③CA125水平的监测：CA125水平是子宫腺肌病患者临床观察比较重要的指标之一。本研究中，8例UAE失败患者中7例患者UAE术前CA125水平较高，最低246 U/L，最高381 U/L，UAE后12个月CA125水平仍无下降。因此对于伴CA125水平较高的患者如果UAE后随访过程中月经量与痛经症状无改善，CA125水平无下降，宜尽快行腹腔镜手术，及时发现子宫内膜异位症并在腹腔镜下行病灶切除术，保留子宫仍有可能。

    本研究中弥漫型子宫腺肌病行子宫动脉栓塞术可以取得较好的临床疗效，但如何提高栓塞效率、如何提高临床有效率仍然有待于进一步研究。我们将分别应用小直径的栓塞剂和于分泌期行子宫动脉栓塞术进行研究(另文报道)，以期对弥漫型子宫腺肌病达到最好的治疗效果。

【】
  [1] 胡浴桓.疼痛心[M].乌鲁木齐:新疆科技卫生出版社,1999:44.

[2] 陈春林,刘萍,曾北蓝,等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的中远期临床疗效观察[J].中华妇产科杂志, 2006, 41(10): 660-663 .

[3] 陈春林.妇产科血管性介入治疗的应用现状和展望[J].中华妇产科杂志,2003,38 (8): 506-509.

[4] Kim MD, Kim S, Kim NK, et al.Long-term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis. AJR Am J Roentgenol[J]. 2007,188(1):176-181.

[5] Kitamura Y, Allison SJ, Jha RC, et al. MRI of adenomyosis: changes with uterine artery embolization[J].AJR Am J Roentgenol, 2006, 186(3): 855-864.

[6] Siskin G, Tublin ME, Stainken BF, et al. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MR imaging[J]. AJR Am J Roentgenol, 2001, 177(2): 297-302.

[7] Lang, Erich K, Myers.Outcome of Superselective Uterine Artery Embolization of Fibroid[J]. Journal of Women's Imag-ing, 2004,6 (1):23-30.

[8] 刘萍,陈春林.子宫腺肌病介入治疗[J].实用妇产科科杂志,2006,22(1):12-14.