冲洗射频消融结合改良迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病变伴心房颤动临床研究
【摘要】 目的：探讨瓣膜手术中冲洗射频消融结合改良迷宫Ⅲ手术（IRFMM）瓣膜病变伴心房颤动的临床效果。方法：在6例瓣膜手术中采用美敦力公司的外科手术射频消融系统（Medtronic CardioblateTM）治疗心房颤动。在18条迷宫Ⅲ手术切口中，5条采用常规的外科手术技术，13条采用冲洗射频消融线取代。射频功率25~30W，盐水冲洗速度180~240 ml/h。结果：6例患者手术后恢复窦性心律5例，1例仍为AF，药物复律亦无效。术后随访6~12个月，5例维持窦性心律。结论：瓣膜病变伴有较长时间持续AF者在施行瓣膜置换术的同时行冲洗射频消融结合改良迷宫III手术是安全简便，疗效确切，值得推广应用。
【关键词】 心房颤动；瓣膜置换术；冲洗射频消融；迷宫Ⅲ手术
[Abstract] Objective: To report the clinical outcomes of saline-irrigated radiofrequency modified maze Ⅲ procedure(IRFMM) for atrial fibrillation in valve replacement operation. Methods: In 2 years form August 2004 to August 2006, 6 patients atrial fibrillation underwent intraoperative saline-irrigated radiofrequency modified maze Ⅲ procedure with Medtronic CardioblateTM during valve replacement operation. In the modified maze Ⅲ procedure ,5 out of 18 incisions were treated with"cut and suture "technique, and the other 13 were with radiofrequency ablation line instead. The power of radiofrequency was 25~30W.The speeds of saline-irrigation were 180~240 ml/h. Results: AF disappeared in 5 patients, but in 1 case there was no effect, and Amiodarone had no effect either. In the 6~12 month follow-up, 5 patients remained in sinus rhythm and 1 in AF. Conclusion: Saline-irrigated radiofrequency modified maze Ⅲ procedure combined with valve replacement is a safe, simple and effective treatment for eliminating AF associated with valvulai heart disease. It is good for generalization.
[Key words] Atrial fibrillation； Heart valve prosthesis implantation； Saline-irrigated radiofrequency ablation； Maze Ⅲ procedure心房颤动（atrial fibrillation，AF）是一种最常见的心律失常，在需手术的心脏瓣膜病患者中，AF的发病率可达40％~79％。AF发病机制的复杂性决定了其治疗的困难性。由James Cox 1991年提出的迷宫Ⅲ手术(maze Ⅲ)一直是外科治疗AF的金标准。但迷宫Ⅲ手术切口繁多复杂，费时及出血几率大而使其广泛的临床应用受到限制。Sie等[1，2]采用冲洗射频消融结合改良迷宫Ⅲ手术（IRFMM）克服了迷宫Ⅲ手术不能被广泛临床应用的缺点，并取得了与迷宫Ⅲ手术同样良好的效果。我们于2004年8月~2006年8月开始将该方法用于临床，取得了良好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 在瓣膜置换术中施行冲洗射频消融结合改良迷宫Ⅲ手术6例，其中女4例，男2例；年龄26~56岁，平均39±10岁。二尖瓣狭窄4例，二尖瓣关闭不全1例，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全1例；AF持续时间1~12年，平均6.6年，1例不祥；左心房直径42~96 mm，平均53±11 mm；左心室EF 39％~62％，NYHA心功能分级Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。
1.2 手术方法 6例患者均采用胸骨正中切口，升主动脉置供血管和上、下腔静脉插管（上腔静脉用金属直角插管）建立体外循环。体外循环开始后，先用20WS进行电复律，以估计窦房结的潜在功能。在前并行循环降温时阻断上、下腔静脉，参照标准迷宫Ⅰ-Ⅱ手术行右房部分迷宫手术，即a、b、c 3条手术切口和d、e、f、g 4条消融线，阻断升主动脉，以冷血心停搏液灌注保护心肌，经房间沟切口（h切口）进入左房，先行左房迷宫手术：切除左心耳（i切口），做j、k、l、m、n、o、p等7条消融线，完成左房迷宫手术。连续缝合关闭左心耳切口后，完成瓣膜置换手术，在复温过程中连续缝合关闭左房间沟切口，心脏排气后开放升主动脉。心脏自动或除颤后复跳、恢复窦性心律，在后并行循环期间，继续完成右房的迷宫手术，即q、r两条消融线，然后缝合右房切口，常规放置心外膜临时起搏导线，待循环平稳后停止体外循环。
1.3 胺碘酮的使用 术后患者能进食后即予胺碘酮200 mg，3次/天，共7天；200 mg，2次/天，共7天；200 mg，1次/天，持续 用3个月。如术后早期出现房扑或房颤可静脉给予胺碘酮复律，将450 mg胺碘酮加生理盐水至50 ml，用静脉推注泵注入，开始99.9 ml/h，持续10 min（胺碘酮150 mg）；6 ml/h，持续6 h（胺碘酮1 mg/min）；3 ml/h（胺碘酮0.5 mg/min），持续1~2天；然后再改口服，200 mg，1次/天，持续 3个月。
1.4 结果 本组6例，术中体外循环时间101~170 min，平均124 min，主动脉阻断时间62~130 min，平均82 min，射频消融时间12~18 min，平均15 min。3例开放循环后自动复跳，3例除颤后复跳，均恢复窦性心律。术后24 h心包纵隔引流量350~510 ml，无心包填塞及开胸止血病例。1例术后第2天出现房扑，在静脉使用胺碘酮后恢复窦性心律。1例（左房直径96 mm患者）术后第3天出现AF，使用胺碘酮复律无效，现已随访6月，仍为AF心律。
2 讨 论
心房颤动常见于心脏瓣膜病变。AF可引起心悸，使心排出量降低20％~30％，促使血栓的形成和栓塞，同时也是充血性心力衰竭过程中的一个重要促进因素[3]。显然AF的持续存在不利于患者术后恢复及长期生存。若能在换瓣手术中同时行迷宫手术AF，对患者在手术后心功能的改善有极大的益处[4]。
冲洗射频消融因盐水冲洗能降低射频笔接触处组织表面温度，避免组织炭化，同时直接的抗热被导向组织深处，从而获得较深的组织消融和较大可能的透壁[2]。
本组6例患者，在体外循环开始后，常规用20WS进行电复律，以估计窦房结的潜在功能。如电复律后心律＜70次/分，且对药物反应不良者，说明窦房结的潜在功能不佳，则放弃IRFMM手术。因为良好的窦房结功能对术后心功能的恢复是必需的。由于部分迷宫手术切口及射频消融线是在前、后并行循环时进行的，因此增加主动脉阻断的时间并不多。本组6例与同类型换瓣手术相比，主动脉阻断时间仅增加20min左右。组织消融损伤的深度是通过消融笔与组织接触的时间来控制的，以心内膜发白隆起、相应的心外膜发白为度。过短则达不到所需的透壁深度，而过长则产生组织裂伤，有发生心房壁破裂出血的危险。心房壁厚度不均就需要术者具备一定的操作经验及技巧。IRFMM手术与迷宫Ⅲ手术同样，术后早期AF的发生率仍可达35％左右，但对药物治疗有良好反应者，应进行缜密的抗心律失常治疗[5]。本组1例在术后第2天出现快速房扑，经静脉使用胺碘酮后恢复窦性心律。目前认为消融线完全瘢痕化后方能形成心房异常电冲动传导的绝对屏障从而消除AF，另一方面持续AF时心房亦发生了重构，重构使AF易于持续，因此手术后患者应口服胺碘酮3~6个月。本组5例术后服用胺碘酮0.2 g/d(1次/天)持续服用，3个月，无复发。本组有1例未能成功消除AF，其左房直径为96 mm，结果提示左房巨大，影响手术成功率，因此应严格掌握手术指征。
本组6例，术后房颤消除率为83.3%（5/6），与国外报道[1，2，5]相仿，无1例发生术后低心排，出血，重度房室传导阻滞等并发症。因此，冲洗射频消融改良迷宫Ⅲ手术是一种安全、简便，可靠的治疗AF的手术方法，值得在伴有AF的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。
【】
[1] Sie HT, Beukemam WP, Ramdal MR, et al. The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open heart surgery[J]. Eur J Cardiaothorac Surg, 2001,19(4):443-447.
[2] Kargi KT, Haardt H, et al. Saliner irrigated cooled tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure[J]. Ann Thorac Surg,2001,72(5)：1090-1095.
[3] 陈如坤，王永清，陈勇兵，等. Cox迷宫川手术同期换瓣治疗风湿性决瓣病变伴房颤[J]. 中华医学杂志，2002，82（12）：815-817.
[4] 王 凯，曾 仪.迷宫手术治疗慢性心房颤动的疗效判定[J].心血管杂志，2002，7（6）：438－440.
[5] Williams MR, Stewart JR, Bolling SF, et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy[J]. Ann Thorac Surg, 2001,71(6):1939-1944.
