临床评分法对预测早产的价值分析
作者：夏正英，杨亮文，徐敏，朱静林，吴勤
【摘要】 目的：评价临床评分法对预测早产的价值。方法：选择门诊以先兆早产收入院的孕产妇116例，行宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）测定、指诊法测量宫颈长度及宫颈外口大小、阴道超声检查，采用10项、4级综合评分法做好相关记录，并随访其妊娠结局。结果：116例早产发生率44.8％。综合评分≥7分者的早产发生率（64.7％）明显大于综合评分<7分的早产发生率（29.2％）（P<0.01）；宫颈评分≥5分者的早产发生率（56.6％）明显大于宫颈评分<5分的早产发生率（22.5％）（P<0.01）。行宫颈分泌物fFN测定50例，早产发生率40.0％，阳性预测值75.0％，阴性预测值92.3％；79例行阴超检查，早产发生率38.6％，宫颈指数（1）、宫颈指数（2）均具有良好的特异性及阴性预测值,而指诊宫颈指数有其较高的敏感性。结论：综合评分、宫颈评分及3种宫颈指数对早产的诊断都有重要的价值，而fFN对临床早产的预测及排除早产的可能都具有较高的实用价值。
【关键词】 先兆早产；评分法；阴道超生；宫颈指数
早产是围产儿死亡和病率的首要原因，故预测并预防早产是围生医学的重要课题，是降低围生儿发病率和死亡率的关键。为此本课题利用10项、4级综合评分法对2005年1月~2006年12月116例发生先兆早产的孕产妇进行跟踪随访，分别找出正常妊娠、先兆早产、早产临产的程度，为早期诊断、早期处理提供的依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 先兆早产孕产妇116例中初产妇59例，经产妇57例；孕周25~37周，平均34＋3周；年龄19~42岁，平均27岁。研究对象为有以下症状之一者：不规则宫缩、宫颈管缩短<2 cm，宫颈消失度<80％，不伴有宫颈进行性变化，宫颈扩张<1 cm，未见红者等。
保胎主要是抑制宫缩。患者住院后即予25％硫酸镁20 ml＋5％葡萄糖250 ml，30分钟输完，以后再以硫酸镁60 ml＋5％葡萄糖1000 ml静滴，以1.5～2 g/h维持宫缩停止后4～6小时停用。注意尿量、呼吸、膝反射等。同时口服沙丁胺醇2.4 mg，每8小时1次。孕周<34周者给予促胎肺成熟处理，即地塞米松6 mg，每周1次肌注，或临产前10 mg肌注。如胎膜早破则用氨苄青霉素2 g间隔6小时肌注1次，并给快速输液[1]：5%葡萄糖500 ml+林格氏液500 ml，每天1次，60分钟输完。
1.2 方法 （1）所有研究对象入院后作好登记工作，进行初步诊断，必要时每周复查1～2次，进行动态观察与评分；（2）实验方法：首先用无菌拭子放置于阴道后穹隆或宫颈口处至少15秒，获取黏液标本，溶于缓冲液中，用美国ADEZA公司生产的胎儿纤维连接蛋白（fFN）快速检测试纸定性检查分泌物中的fFN,如果fFN≥50 ng/ml，即为阳性结果，检测试纸在10分钟内出现可观察到的两条线，即反应线和质控线。阴性结果只出现一条线，即质控线。如质控线没有出现，则判为无效测试。然后用消毒探针测宫颈外口至膀胱沟处距离，了解指诊宫颈长度，用指尖法测宫颈外口大小，确定宫颈Bishop评分。然后用美国GE型号510 MHz超声仪的阴道探头在矢状面上测量宫颈长度。孕妇取膀胱结石位，将阴道探头插入阴道内接触宫颈，阴道探头扫描角度为47°，详细测量宫颈长度（即宫颈内外口之间距离）、内口宽度、有无漏斗形成，若有应测量漏斗长度等。应注意有胎膜早破或产前出血者勿查；（3）根据以上登记、检测情况，宫颈Bishop评分及3种宫颈指数，按照年龄、早产史、宫缩、妊娠并发症、宫颈Bishop评分、血红蛋白（Hb）、fFN、指诊宫颈长度及宫颈消失度、阴道超声、宫颈指数等10项指标进行初步评分，必要时每周复查1～2次，进行动态观察与评分。
1.3 统计学方法 采用SQL SERVER 2000数据库管理系统进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量数据用x±s表示采用t检验，P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 综合评分与早产发生的关系 116例先兆流产孕妇中有52例发生早产（早产组），保胎成功至足月分娩者64例（足月产组），早产发生率为44.8％。不同综合评分对预测早产的价值显示综合评分7分为临界点，其灵敏性63.5％，特异性为71.9％，阳性预测值64.7％，阴性预测值70.8％。而综合评分9分为高危值，其灵敏性48.1％，特异性为87.5％，阳性预测值75.8％，阴性预测值67.5％。界定综合评分5分为正常值，<5分的先兆早产经治疗可望妊娠至足月分娩。
2.2 fFN检测与早产发生的关系 116例先兆早产中除胎膜早破、产前出血等外，有50例进行宫颈分泌物fFN检测，其中阳性结果24例（48.0％），即fFN阳性组24例，阴性组26例。阳性组24例中发生早产18例（75.0％）；阴性组26例中发生早产2例（7.7%），结果显示fFN预测早产临产的敏感性为90.0％，特异性为80.0％，阳性预测值75.0%，阴性预测值92.3%。
2.3 宫颈Bishop评分[2]与早产发生的关系 对116例孕产妇的宫颈Bishop评分进行分析，结果显示5分为其临界点，其中≥5分的76例孕产妇中有43例（56.6％）发生早产，评分<5分的40例中有9例（22.5％）发生早产，两者相比差异有高度统计学意义（χ2=12.31，P<0.01）。与报道不一致[3]。
2.4 3种不同宫颈指数与早产发生的关系 116例孕产妇中除33例胎膜早破及4例产前出血不能行阴超外，其余79例患者常规进行阴超检查，其中22例早产，57例保胎至足月分娩，早产发生率38.6％。
2.4.1 宫颈指数（1）＝(内口宽度＋1）/宫颈长度，早产组平均宫颈指数为0.49±0.36，足月产组平均宫颈指数为0.10±0.15，二者相比差异有统计学意义。结果显示宫颈指数越大，早产发生的可能性越大，见表1。
2.4.2 宫颈指数（2）=(漏斗长度＋1)/宫颈长度，早产组平均宫颈指数为0.73±0.46，足月产组平均宫颈指数为0.39±0.32，二者相比差异有统计学意义。结果显示宫颈指数越大，早产发生的可能性越大，见表1。与报道相近[4]。
2.4.3 （指诊）宫颈指数＝（宫颈外口＋1）/指诊宫颈长度，早产组平均宫颈指数为3.50±1.52，足月产组平均宫颈指数为0.54±0.50，二者相比差异有统计学意义。
3 讨 论
3.1 综合评分与早产的关系 本研究采用10项、4级评分法，将早产的高危因素综合进行分析，结果显示，以不同的评分为临界点，预测早产的价值不同。表1显示综合评分≥5分与≥7分之间预测早产的价值差异有统计学意义；综合评分≥7分与≥9分之间无差异，二者相比，综合评分≥7分的敏感性高，而综合评分≥9分的特异性及阳性预测值较高，其假阳性与假阴性之和最少。结果显示综合评分≥7分为临界点，为早产预测的警戒值，而≥9分界定为高危值。
3.2 宫颈Bishop评分与早产的关系 宫颈Bishop评分是临床评价宫颈成熟度的常用方法，随着宫颈成熟度的增加，早产发生的可能性越大。结果显示宫颈Bishop评分≥5分为临界点，为早产预测的警戒值。
3.3 宫颈指数与早产的关系 结果显示宫颈指数越大，早产发生的可能性越大。通过3种宫颈指数的对比分析，前2种宫颈指数在排除早产方面有其重要价值，尤其宫颈指数（2）优于宫颈指数（1）；（指诊）宫颈指数在早产预测方面具有重要的临床意义。本研究采用探针法测量宫颈长度,指尖法测量宫颈外口的大小,利用“(宫颈外口+1)/指诊宫颈长度”指诊宫颈指数，避免了在宫颈未扩张时不能够精确测量宫颈长度，也无法评价宫颈内口的改变以及有无胎膜膨出等缺点，对早产的预测价值优于其它2种宫颈指数。由于阴道超声在基层不能普及,而（指诊）宫颈指数具有简便实用的优点,值得在基层推广使用。
3.4 综合评分与宫颈Bishop评分对早产预测的价值 综合评分与宫颈评分相比，在早产预测方面都具有重要的价值，且前者的特异性较高，后者的敏感性偏高，二者比较差异无统计学意义。
3.5 宫颈指数与宫颈评分对预测早产的价值 宫颈评分的敏感性明显高于宫颈指数，对预测早产有重要的临床意义。但宫颈指数（1）及宫颈指数（2）的特异性、阴性预测值都较高，可用于排除早产的筛选；（指诊）宫颈指数的阳性预测值较高，是预测早产的较理想指标。资料显示，宫颈评分用于临床早产的预测，同时配合（指诊）宫颈指数，可以增加早产预测的准确性，值得在临床推广使用。
3.6 fFN对早产预测的价值 fFN在国外已被批准用于有症状及无症状妇女，而国内临床未见推广使用。本研究取宫颈分泌物检测fFN用于临床早产的预测，结果显示其临界点为≥50ng/ml，即检测试纸显示阳性结果，其敏感性为90％，特异性为80％，阳性预测值为75％，阴性预测值为92.3％，与文献报道[5]的敏感性相近，但特异性不同。
【文献】
[1] 李小毛，许成芳，杨越波，等．早产进展[J]． 实用妇产科杂志，2002，18（4）：207-208.
[2] 乐 杰，主编．妇产[M]． 第6版．人民卫生出版社，2004：197-201.
[3] 章 艳，梁颈荃，于淑敏．阴道超声在预测早产中的作用[J]． 实用医学杂志，2000，16（9）：743－744.
[4] 张志华，朱国平，张伟玲，等．经会阴超声诊断早产的意义[J]． 中华妇产科杂志，2002，37（7）：414－415.
[5] 王志新. 宫颈分泌物检测胎儿纤维连接蛋白预测早产的临床价值[J]. 实用妇科与产科杂志，2003，19（2）：97-98.
