产科医疗纠纷处理体会

【关键词】  医疗纠纷/ 产科；纠纷处理

　　产科医疗纠纷常常是以胎儿、婴儿死亡，或永久性的后遗症为主要原因。而部分胎儿、婴儿死亡病因在目前产科领域中尚未完全明了，对突发性意外事件无法预测，一旦发生在住院和分娩过程中，孕妇及家属往往把这些结果通通归咎于产科医护人员治疗处理不当所引起。又由于产科医生对排除非产科原因处理不当造成的胎儿窘迫、死胎、新生胎儿窒息、脑瘫，甚至一些其他产伤的原发病因认识不足，没有从孕妇身上获取到排除诊疗过错的有力证据，一旦发生医疗纠纷无法解释。为了尽快摆脱这些无休止的纠缠，只好违心妥协，满足于病人，被迫屈从给予病人无理的赔偿，造成的损失。因此，如何提高医疗技术，吸取教训，采取有力的防范措施尤为重要，笔者把处理医疗纠纷案例的体会如下：

　　1  案例介绍

　　1.1  案例1，梁某，28岁。第一胎妊娠40周，于2003年3月临产住院。入院产检宫高38cm，腹围100cm，胎位LOA，无宫缩，胎音正常，骨盆内测量各径线正常，宫口未开未破膜，胎儿体重估计4000g。入院12h出现宫缩进入产程，产程进展顺利，第一产程7h 10min，第二产程1h 20min，第三产程10min。第二产程胎儿娩出前30min，出现胎音变慢，羊水Ⅱ度浑浊，行会阴侧切加速分娩，总产程8h 40min，阴道顺利分娩一男婴，体重4000g。婴儿出生1min Apgar评分5分，5min评分7分，10min评分9分，以新生儿窒息转新生儿科观察治疗，新生儿科确诊为臂丛神经麻痹。经药物治疗、针灸、功能锻炼不能恢复，手术效果不好，遗留永久性损伤。家人提出臂丛神经麻痹是产伤造成，要求索赔患儿治疗全过程的医疗费用，经我科出示病历记录正常分娩过程中无处理不当之处，认定是产程中胎儿肩部经过母体，骨盆与骶骨胛碰撞所致，多次向家人沟通解释最终获得家人理解。

　　1.2  案例2，包某，28岁。第一胎妊娠40周，临产于2004年3月住院，入院查体，宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，规律宫缩，胎音正常，宫口开大3cm，未破膜，总产程12h 30min，正常分娩一女婴，体重3700g，1min Apgar评分10分。婴儿出生12h以羊水吸入综合征转新生儿科治疗，病情随即变化，诊断为新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫，家属难以接受，提出新生儿脑瘫为产伤所致，多次纠缠要求巨额赔偿，我科多次出示产程记录，解释仍无济于事。为了进一步查清婴儿病因，妥善解决纠纷，被迫到外院查借孕产期保健手册，发现孕妇孕期有阴道炎，白带检查单证明有阴道炎症，考虑新生儿出现脑瘫很可能是阴道炎上行宫内感染所造成，经与家属讲解专业知识，很快平息了纠纷，遗憾的是之前没有取胎盘胎膜检查，以取到胎儿宫内感染更确切的证据。

　　1.3  案例3，李某，32岁。第一胎妊娠41周，胎膜早破10h，于2004年10月住院，入院查体，宫高36cm，腹围100cm，胎位LOA，无宫缩，胎音160次/min，阴道pH试纸＞8，宫口未开，骨盆内测量各径线正常，OCT试验出现晚期减速图像，考虑胎儿宫内窘迫，征得孕妇及家属同意剖宫产分娩，胎儿脐带绕颈1周，胎粪样羊水，取胎盘胎膜脐带全部送病理检查。婴儿出生1min Apgar评分7分，5min评分10分，体重3900g，转新生儿科治疗，出现新生儿脑瘫，治疗1周无好转，家人放弃治疗，把脑瘫归罪于产科处理不当所致，组织数十人围攻产科，围困产科医护人员十多小时，求救于“110”制止才免于暴力。胎盘胎膜病理检查结果为羊膜绒毛炎症，家属向各家医院咨询，我院出示病理报告结果证明胎儿产前宫内感染，不排除脑瘫是宫内感染所引起，同时病历记载在处理整个产程的每一个环节无过错，解释理由充分，终于平息了纠纷。

　　2  讨论

　　2.1  产科臂丛神经损伤多因肩难产或臀位助产操作不当引起，给患儿和家属带来极大的痛苦，也是经常引起医疗纠纷难以解决的问题，肩难产的预测及预防较为困难，也是医疗纠纷中值得重视的问题。提高巨大儿产前诊断水平，选择性剖宫产可以避免肩难产导致的臂丛神经损伤。但近年来，因医疗纠纷、医疗过失行为的责任和赔偿问题，促使许多学者对臂丛神经损伤的病因、发病机理的研究有了不同的看法［1］。部分臂丛神经损伤的病例并无分娩困难，通过与研究发现，有些永久性臂丛神经麻痹与分娩操作无关，他们认为臂丛神经损伤不应作为分娩过程操作损伤的初步证据，可能在分娩前已存在宫内损伤，而非产伤所致。庄依亮［1］，通过对病例的总结推论提出，宫内的压力（产前或产时）分娩时母亲用力屏气等原因可能是发生臂丛神经损伤的因素，这些病损可在前肩或后肩。另一种因素是当胎儿下降经过母体骨盆，后肩在母体骶胛上的碰撞可导致胎儿后肩臂丛神经损伤。案例1虽然是巨大儿，但在分娩过程中产程进展顺利，总产程8h 40min，并无分娩困难的过程，出现永久性臂丛神经损伤，可能与以上因素存在有关。鉴别臂丛神经损伤是否为分娩时产伤所致，在产后应对新生儿进行肌电图的测定，因肌肉神经损伤约需10天才出现肌动描记的变化［1］。遗憾的是本案例在后一个多月发现效果不明显时才进行肌电图的检查，失去了更有说服力的证据。总之，产时作好各种记录，保持与产妇及家属沟通，知情签字也是减少、化解纠纷的重要防范措施。

　　2.2  脑瘫是一种新生儿和婴儿时期出现的神经系统疾病，对于脑瘫的病因，传统地认为是在产程中处理不当或产伤所致。近二十年的研究认为脑瘫的发生主要与以下因素有关［1］：①有遗传学异常的证据，如母亲有精神病，发育迟缓，本身有小头和先天性异常；②出生体重低于2000g；③孕龄少于32周；④感染；⑤双胎；⑥胎盘早期剥离。值得注意的是近年来发现孕期感染性疾病明显增多，如孕期阴道炎、性传播疾病、病毒感染等。由于妇产科医生对脑瘫疾病认识肤浅，没有意识到与产科疾病，特别是感染性疾病密切相关，一旦出现脑瘫引发的医疗纠纷，在完全排除由于产程中处理不当的产伤所致时，对病人家属提出的巨额赔偿，无法处理解决。本案例2是正常分娩，新生儿Apgar评分10分，出生后出现脑瘫。在处理纠纷中，笔者努力寻找孕期感染的证据，也是解决医疗纠纷的一种手段，证明胎儿出生前有宫内感染的可能，脑瘫的发生与宫内感染密切相关。遗憾的是此病例没有将胎盘胎膜送病理检查以取到更确凿的临床证据。

　　2.3  胎盘胎膜病理检查是胎儿宫内感染的一个重要依据，如孕妇有胎膜早破，并有临床感染的表现，产后病检有绒毛羊膜炎，日后新生儿或婴儿时期一旦发生脑瘫，就有证据说明并非产科处理不当造成的脑瘫［2］。由于笔者吸取了处理案例2的经验，重视对胎盘胎膜的病理检查，从而获得了案例3宫内感染的有力证据，顺利处理难以解决的纠纷。
        
　　防止产科医疗纠纷发生的可能方法是对相关的专业人员进行长期不懈的，教育内容包括树立正确的道德观念，加强职业道德和专业技能的培训，以知识和实事求是的态度认真记录，向病人阐明任何一种疾病在治疗过程中可能发生的问题，干预与不干预的风险，普通与重要的并发症，治疗方法的选择及结局，及时与孕妇及其家属进行沟通并知情谈话签字认可。重视对各种疾病在诊疗处理过程中的每一个环节，进行与疾病相关的、甚至与并发症相关的检查，以取得更多必要的临床依据，为处理医疗纠纷提供有力证据。呼吁产科的同道们必须重视戴钟英老前辈提出的，产科医生应当重视对胎盘、胎膜及脐带的病理检查。病理检查有助于疾病的诊断和减少医疗纠纷。

【】
  　　［1］ 庄依亮.产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范［J］.实用妇产科杂志，2004，20（1）：58.

　　［2］ 戴钟英.产科与脑瘫（上）［J］.实用妇产科杂志，2004，20（3）：182-183.