单次吗啡联合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛效果观察

【摘要】  目的 观察单次吗啡联合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外腔镇痛的效果。方法 将65例剖宫产患者随机分为观察组（A组，n=33）与对照组（B组，n=32）。A组于关腹前经硬膜外腔注入0.25%罗哌卡因加吗啡2mg混合液6ml，B组给相同剂量生理盐水，观察术后镇痛效果、并发症等情况。结果 A组镇痛效果明显优于B组（P<0.01），并发症发生率低，产科恢复无明显影响。结论 经硬膜外腔给予单次罗哌卡因联合吗啡是一种简单、安全、有效的方法，适用于剖宫产术后镇痛

【关键词】  剖宫产术；镇痛，硬膜外；吗啡；罗哌卡因

　　吗啡硬膜外腔镇痛已广泛应用于临床，其机理和效果也得到认同，但具体应用于不同手术的术后病人，如何使镇痛完善而副作用和并发症最少，以及药物配伍等问题，是目前研究的热点。我院于2002年11月～2005年11月对33例剖宫产术后经硬膜外腔单次给予吗啡联合罗哌卡因，现就其镇痛效果、时效、并发症及产后恢复情况报告如下。

　　1  资料与方法  

　　1.1  一般资料  选择硬膜外麻醉行剖宫产患者65例，随机分为观察组（A组，n=33）与对照组（B组，n=32）。A组年龄20～43岁，体重43～74kg，ASAⅠ～Ⅱ级；B组年龄21～48岁，体重45～80kg，ASAⅠ～Ⅱ级。两组患者年龄、体重、ASA分级差异均无显著性，具有可比性。

　　1.2  方法  硬膜外腔穿刺、置管成功后，给予1.6%利多卡因与0.2%丁卡因混合液，手术过程中不使用静脉镇静镇痛药。A组于关腹前经硬外管注入0.25%罗哌卡因加吗啡2mg共6ml，B组则给予等量生理盐水。

　　1.3  观测指标  术中和术后持续监测BP、SpO2、R、HR等指标，术后6h内每15min分别测定上述各项参数，72h内观察并记录镇痛效果、不良反应及产科情况。

　　1.4  镇痛效果评价按口述描绘评分法（VRS）［1］  分为无痛、轻微痛、中度痛及剧痛，分别于术后第1天、第2天、第3天各评定1次。

　　1.5  统计学处理  计数资料采用确切概率法检验。

　　2  结果

　　2.1  一般参数比较  两组患者用药后及术后SpO2、BP、R、HR等参数变化在正常范围。

　　2.2  镇痛效果  A组3例、B组29例术后1～5h后出现中度～剧痛，需使用镇痛药。两组镇痛效果比较差异有高度显著性（P<0.01），见表1。

　　表1  两组镇痛效果比较（略）

　　χ2=43.21，P<0.01

　　2.3  镇痛并发症  A组出现短暂性恶心3例，均发生于术后第1个24h 内，无需处理；皮肤瘙痒2例，表现为上肢及腹部皮肤局部潮红，持续数小时后自行消退。因剖宫产术后常规留置尿管，未观察尿潴留情况。

　　2.4  产科情况  两组病例术后宫缩、子宫复旧、恶露量（在正常范围内）、肛门排气时间（为21～45h）、泌乳时间及量比较差异均无显著性。

　　3  讨论
    　　
　　罗哌卡因作为一种新型长效的酰胺类局麻药，与同类药物布比卡因相比，具有感觉运动神经分离、毒性低等优点，出于母婴安全考虑，我们选择应用低浓度、小剂量罗哌卡因；吗啡为亲水性阿片药，硬膜外腔给药可选择作用于脊髓阿片受体，产生良好的镇痛作用。大量实验研究和临床应用证实［2］：小剂量吗啡与低浓度小剂量长效局麻药配伍应用，可减少各药用量，提高镇痛效果并减少副作用发生率。此外，研究认为［3］：术后硬膜外腔应用阿片类药或局麻药产生同等效果时，局麻药消除应激反应的效果较好。临床应用中，对硬膜外吗啡用量，比较一致的看法是：单次剂量2～5mg较为安全。本组选择安全用量中的最小剂量与低浓度小剂量罗哌卡因联合应用，取得满意镇痛效果，使吗啡引起呼吸抑制的可能性大大减少，避免了产妇哺乳时药物经乳汁对新生儿产生的不良影响。应用吗啡常见不良反应有恶心呕吐、皮肤瘙痒等，本组发生率分别为9.09%（3/33）和6.06%（2/33），与报道相比较低［4］，应该与吗啡剂量较小有直接关系。
    　　
　　除药理上的因素外，小剂量吗啡联合罗哌卡因取得良好镇痛效果的原因，还可能与以下一些因素有关：①与妇产科其他手术比较，剖宫产手术创伤相对较小，部位局限，内脏器官仅涉及子宫体，故采用一次性用药效果较好；②与妊娠期、分娩期生理变化有关，分娩期机体内分泌变化较大，其中机体内源性镇痛物质血浆—内啡肽水平增高同时活性增加［5］，使疼痛阈值相对增高；③剖宫产术后产妇心理状态相对稳定，没有对疾病的紧张与恐惧等消极心理，以及产后对新生儿的关注，使其对自身疼痛不适的主观注意力分散等，都是本组用药效果良好的重要原因。
   
　　近年术后镇痛广泛开展，硬膜外自控镇痛（PECA）逐渐普及，临床效果肯定，使患者围术期生活质量大为改观。本组采用的一次性镇痛与PECA比较，费用低廉，无需专人管理，还避免留置硬外管对早期活动的限制，满足了剖宫产术后产妇需要全面恢复体能、哺乳新生儿、早期活动等要求。我们认为采用硬膜外腔单次小剂量吗啡联合罗哌卡因用于剖宫产术后止痛是一种安全有效、简单方便的镇痛方法。

【文献】
  　　［1］ Lund I，Lundeberg T，Sandberq L，et al.Lack of interchangeability between visal analogue and verbal rating pain scales：a cross sectional description of pain etiology groups ［J］.BMC Med Res Methodol，2005（5）：31-40.

　　［2］ 王寿勇，蒋昭祥.术后硬膜外阿片类镇痛药的选择［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册，1998（16）：243-244.

　　［3］ 刘青华，薛富善.硬膜外止痛对术后结果的影响［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册，1998（16）：238-242.

　　［4］ 郑方，邓封.疼痛诊疗学［M］.上海：上海技术文献出版社，1996：133-139.

　　［5］ 王明安，周昌菊，王明德，等.产科麻醉手册［M］.北京：人口出版社，1992：1-2.