重症监护病房细菌感染及耐药性临床研究

【摘要】  目的：探讨ICU各种感染病原菌群分布及分析药敏试验结果。方法：对我院近5年ICU各种感染分泌物细菌培养结果及耐药性进行回顾性分析。结果：ICU中各种感染分泌物微生物检出率62.4%；病原菌以G-菌为主，其中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌是主要致病菌，且耐药严重。结论：加强病原学监测，在经验性中注意合理应用抗生素，提高感染诊断和治疗水平。

【关键词】  病原菌；耐药性；重症监护病房

    [Abstract]   Objective：To investigate the distribution of the pathogens and antibiotic features in Intensive Care Unit(ICU). Methods： The pathogens of all kinds of secretion were analyzed. Results： The positive culture rate was  62.4% in ICU;Among all the pathogens, 75.1% of secretion culture results were gram negative bacteria,most of which were Pseudomons aeruginosa、Acinetobacter baumami，Klebsiella pneumoniae，Escherichia coli and Staphylococcus aereus, the isolated infection were added year after year. Conclusions： The pathogen monitoring of patients in ICU should be paid more attention to; It is very important to select antibiotics correctly for improving the clinical diagnosis and treatment.

    [Key words]   Pathogen； Antimicrobial susceptibility；Intensive care unit

    重症监护病房（intensive care unit， ICU）为危重症患者的抢救提供了支持平台和技术方法,由于危重症患者的特殊生理、病理状况，ICU中侵袭性操作和广谱抗生素的应用等，使ICU成为感染的高发区。如何防治耐药细菌感染,合理应用敏感抗生素,降低细菌感染死亡率,对于ICU医务人员显得尤为重要与棘手。有研究显示,细菌分布因不同地区、医院、不同抗菌药物的使用率而异[1]。为了解我院ICU中感染的致病菌分布及其药物敏感性的变迁，为更合理应用抗生素治疗，分析我院ICU中2002年3月～2007年3月间204例患者729份标本的细菌培养及药物敏感的结果。

    1   材料和方法

    1.1   临床资料   患者均来自ICU，男138例539份标本，女66例190份标本；年龄：男47±31岁，女53±24岁。原发疾病主要包括：重症肺炎、窒息、心肺复苏后、重型颅脑外伤术后、多发伤、胃肠穿孔、食道癌、重症急性胰腺炎、各种中毒、慢性阻塞性肺病、急性冠脉综合征、病理产科术后、肝硬化、气胸、颅内出血、颅内感染、严重心律失常、各种先心病手术后等。

    1.2   标本来源   全部来自ICU的体液、分泌物及排泄物。其中气管插管吸引物、胸腔引流液及上呼吸道分泌物等呼吸道标本552份（75.7%），血标本75份（10.3%），消化道标本18份（2.5%），泌尿道标本34份（4.7%），脑脊液15份（2.0%），腹腔引流液18份（2.5%），血管内导管6份（0.8%），余伤口拭子5份，来源不明6份，共占1.4%。

    1.3   方法   细菌的培养分离，生化筛选，血清学鉴定分型均按常规进行,按NCCLS2005年标准判断结果。质控菌株:铜绿假单胞菌ATCC27853,大肠埃希菌ATCC25922,金黄色葡萄球菌ATCC25923。

    1.4   药物敏感性试验   将分离出的细菌采用法国BioMerieux公司的ATB细菌鉴定仪，测定包括阿莫西林/克拉维酸(AMC)、哌拉西林(PIC)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、替卡西林(TIC)、替卡西林/克拉维酸(TCC)、头孢曲松(CR0)、头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(CTX)、头孢吡肟(FEP)、亚胺培南(IMI)、庆大霉素(GEN)、阿米卡星(AKN)、奈替米星(NET)、环丙沙星(CIP)在内14种抗生素的敏感率，实验方法和结果判定均按照ATB操作说明书进行。

    2   结      果

    2.1   菌株分布   5年间共监测各种微生物455株，总检出率62.4%；其中革蓝阴性菌342株（75.2%），革蓝阳性菌100株（22.0%），真菌13株（2.8%）。

    5年间重症监护病房革蓝阴性菌的分布：铜绿假单胞菌156株（45.6%），鲍曼不动杆菌44株（12.9%），肺炎克雷伯菌30株（8.8%），大肠埃希菌27株（7.9%），阴沟肠杆菌24株（7.0%），恶臭假单胞菌9株（2.6%），荧光假单胞菌7株（2.0%），其他假单胞菌15株（4.4%），其他不动杆菌属12株（3.5%），其他肠杆菌科18株（5.3%）。

    5年间重症监护病房革蓝阳性菌的分布：金黄色葡萄球菌54株（54.0%），表皮葡萄球菌27株（27.0%），草绿色链球菌5株（5.0%），肺炎链球菌3株（3.0%），溶血葡萄球菌3株（3.0%），腐生葡萄球菌2株（2.0%），D群链球菌1株（1.0%），人葡萄球菌1株（1.0%），粪肠球菌3株（3.0%），屎肠球菌1株（1.0%）。

    2．2总敏感率   5年间342株革蓝阴性菌对14种抗生素的总敏感率见表1。

    2.3耐药率   5年间6种常见革蓝阴性菌对14种抗生素的耐药率的变化见表2。

    3   讨      论

    随着抗生素的广泛应用，细菌谱的变迁及耐药性不断增强，给治疗带来很大麻烦。对致病菌进行耐药性的连续监测，是帮助医师进行经验治疗的手段之一，对治疗方案的调整具有指导意义，同时可及时发现院内感染的爆发流行，早期了解耐药机制，为制定抗生素使用指南提供依据[1-3]。

    ICU是获得性感染的高发区,细菌分布因不同医院、不同抗菌药物的使用率而异。我们的调查结果显示革蓝阴性菌是我院ICU感染的主要细菌，其次是革蓝阳性菌。在革蓝阴性菌中，铜绿假单胞菌在医院感染中占首位，与报道相一致[2，4]。我们的分析还显示铜绿假单胞菌感染率远高于其他革蓝阴性菌，占革蓝阴性菌近一半，而包括铜绿假单胞菌、不动杆菌等在内的非发酵菌占革蓝阴性菌70%以上，较文献报道为高[1，4]，原因尚不明确，考虑与地区差异有关。我们调查显示铜绿假单胞菌仅对亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星药物敏感性在60%以上，对其他抗假单胞抗生素耐药性为50%～90%。有研究显示包括亚胺培南在内的所有抗生素对铜绿假单胞菌的耐药率均上升，目前已达9%～42%，对妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、羧苄西林和哌拉西林的耐药率在30%～60%[4，5]；近5年来全国15家医院耐药监测显示亚胺培南和头孢他啶对铜绿假单胞菌的敏感率均在80%以下，敏感率保持在80%以上药物只有哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星，但阿米卡星由于耳、肾毒性问题应用范围受到限制。我们调查显示铜绿假单胞菌仅对亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星药物敏感性在60%以上，对其他抗假单胞抗生素耐药性为50%～90%，与文献大致相符。本结果表明，铜绿假单胞菌除对亚胺培南、头孢他定较敏感外，对其他抗生素的耐药率均为50%～90%。因此，对于铜绿假单胞菌引起的严重感染，可以考虑联合用药。

    鲍曼不动杆菌是引起医院感染的常见条件致病菌，我们的研究显示在院内革蓝阴性菌感染中位居第二。由于不动杆菌属普遍存在于环境中，在环境表面生存的期限比其它革蓝阴性杆菌更长，且不动杆菌的多重耐药性有增加的趋势，目前已成为院内感染常见的病菌。有资料[6，7]显示，多年来对不动杆菌属抗菌活性保持稳定的药物只有亚胺培南，到目前为止其敏感率仍然保持在90%以上，奈替米星和美罗培南可达87.7%和79.6%，头孢哌酮/舒巴坦达53.1%，氧氟沙星达51.0%，环丙沙星达42.8%，阿米卡星达36.8%。对于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂抗生素来说，由于与克拉维酸及三唑巴坦相比，舒巴坦对于不动杆菌属有独特的抗菌活性，因此头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌属有相对较好的抗菌活性。除此以外，其他药物包括头孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟及环丙沙星等的敏感率均未超过60%。本结果显示，不动杆菌对各种抗生素的活性较高，除庆大霉素、头孢他啶环丙沙星的耐药率在40%以上外，其余耐药率均在40%以下。

    我们的结果显示肠杆菌科肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌分别居革蓝阴性菌感染第三、四位，与文献大致相符[2]。文献报道[2]产生ESBL是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药的主要原因，头孢噻肟酶即CTX-M酶，是ESBL的主要流行的基因型。ESBL还与多重耐药有关，但这些菌还可同时产生质粒型头孢菌素酶（AmpC酶），如ACT-1及DHA型酶，不但造成对酶抑制剂复合抗生素耐药，还对所有三代头孢菌素及大多数抗生素如喹诺酮类、氨基糖苷类等亦耐药。本研究发现，这两种菌对许多抗生素的耐药性均有增加，对亚胺培南的敏感率85%左右，主要原因是亚胺培南对CTX-M、SHV型ESBL及AmpC酶都高度稳定，被认为是产ESBL肠杆菌科细菌感染首选。本组的大肠埃希菌对哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南耐药率在15%左右，对阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、阿米卡星、奈替米星的耐药率在20%左右，对头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻肟的耐药率在30%左右，其余耐药性较强。肺炎克雷伯菌的敏感性与大肠埃希菌基本相似，对阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星的耐药率在20%左右，对头孢曲松、头孢他啶的耐药率为30%～50%，其余耐药率超过50%。

    阴沟肠杆菌是肠杆菌科的一种常见条件致病菌，可致呼吸道、尿道感染及败血症等。有资料显示，阴沟肠杆菌主要产染色体介导的AmpC酶，该酶源于阴沟肠杆菌的MIR-1和ACI-1等，质粒介导的AmpC酶不仅使细菌对头孢菌素和头霉素耐药，当合并外膜孔蛋白缺失时可引起细菌对碳青霉烯耐药，感染这种细菌将无药可医[8]。本研究发现该菌对许多抗生素的耐药性较强，仅对亚胺培南耐药率在10%左右，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率已达40%～60%，其余耐药率均为50%～80%。

    从整体结果看，上述院内感染常见革蓝阴性菌菌株，亚胺培南都较敏感。因此亚胺培南是重症病人经验用药的最佳选择之一，但应注意合理使用，防止滥用。近5年间各种细菌耐药率均有升高趋势，这与抗生素的大量使用不无关系。而合理使用抗生素，及早变经验用药为目标用药，加强动态监测，及时切断耐药菌株的传播，对于延缓耐药的将起到重要的作用。

【文献】
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[3] 万建华，张静萍，陈伯义. 1999~2003年医院感染细菌的流行病学调查[J]. 第四军医大学学报， 2004，25（10）：912-914.

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