经尿道前列腺电切术致水中毒的防治

                  作者：任吉忠，徐丹枫，姚亚成，刘玉杉，高轶，阴雷，崔心刚，车建平，闵志廉

【摘要】  目的：研究良性前列腺增生（BPH）患者经尿道前列腺电切术（TURP）水中毒预防与的有效方法。方法：分析204例TURP患者中水中毒6例的诊治情况。6例年龄69~82岁，平均77.3±2.6岁；前列腺体积60~100ml，平均75.5±15.4ml， 国际前列腺症状评分24~32分，平均29.3±2.3分，水中毒于手术开始35~75min，平均45.3±12.5min后出现。采取治疗措施：（1）20%甘露醇脱水利尿；（2）补充高渗透压钠；（3）纠正低血压与酸中毒；（4）腹腔或膀胱前间隙穿刺引流积液；（5）立即中止或暂停手术。结果：经治疗后6例生命体征均转为平稳，无严重并发症发生，术后1个月随访皆排尿畅。结论： TURP为患者减少创伤、降低住院费用、缩短住院时间、提高疗效提供了保证，早发现早治疗水中毒使TURP术更为安全可靠。

【关键词】  良性前列腺增生；经尿道前列腺汽化电切术；水中毒

    The prevention and treatment of overhydration in TURP cases

    [Abstract]   Objective: To study the prevention and treatment of overhydration in transurethral prostatic resection (TURP) patients. Methods: 6 cases of diagnosing and treating overhydration were analysed. The average age is (77.3±2.6) yrs (69~82yrs), the average volume of prostate was (75.5±15.4) ml (60~100ml), and the international prostatic symptom score was (29.3±2.3) (24~32). The water toxic symptoms began within (35~75min)average (45.3±12.5) min after operation, and the therapeutic measures having been used included: (1) 20% mannitol for anhydration and diuresis; (2)supplying hyperosmosis natrium; (3)correcting hypotension and acidosis; (4)puncturing and draining hydrops of abdominal cavity or prevesical space; (5)stopping or suspending operation immediately. Results: All patients' vital signs turned to stable after treatment, no more severe complications occurred, and the follow-up 1 month after operation showed urinating smoothly. Conclusions: As a golden standard of BPH surgical treatment, the application of TURP may decrease patients' injury, cut down the cost of hospitalization, shorten the length of stay and increase the therapeutic efficacy. If proper protective measures are taken and early diagnosis and early treatment are given for those overhydration patients, the TURP method will be safer and more reliable.

    [Key words]   Benign prostatic hypertrophy; Transurethral prostatectomy; Overhydration

    良性前列腺增生（BPH）患者采用经尿道前列腺电切或汽化电切术（transurethral prostatectomy，TURP）治疗。该术式优点为创伤微小、失血量少、住院时间短、住院费用低等。目前它已取代绝大多数开放手术，成为多数中等以上泌尿外科医师的首选治疗方案。但TURP式术中易出现水中毒，即电切过程中大量水分进入循环系统，导致稀释性低钠血症与心力衰竭。如预防与处理不当，可造成严重后果甚至死亡[1，2]。我院2005年12月~2006年12月对204例患者施行TURP手术，其中6例发生水中毒，经紧急处理后取得满意疗效。

    1   临床资料

    1．1   一般资料   收治良性前列腺增生202例，因各种原因采用经耻骨上经膀胱摘除手术3例，经尿道前列腺电切或汽化电切术199例；前列腺癌5例无癌肿根治手术适应证，但有严重排尿困难而选择TURP，接受TURP术204例。204例年龄55~84岁，平均76.3±5.5岁；术前均有显著排尿困难，国际前列腺症状评分15~32分，平均26.3±5.5分，因急性尿潴留而留置导尿管入院32例。术中出现水中毒症状6例（2.94%），年龄69~82岁，平均77.3±2.6岁，前列腺体积60~100 ml平均75.5±15.4 ml，IPSS24~32分，平均29.3±2.3分。水中毒临床表现：（1）打哈欠，血压下降，使用升压药效果不明显，血气分析示血红蛋白、血细胞压积较术前下降明显，与估计的手术出血量不相符，血钾、血钠低于正常；（2）患者全腹或下腹部明显隆起，20号针头穿刺隆起部位有大量液体溢出；（3）术中电切时前列腺包膜被切穿，或膀胱颈口切除较多使得膀胱颈与前列腺部分分离，或作膀胱穿刺经腹膜能推知手术灌洗液大量渗入膀胱周围或进入腹腔内。

    1．2   手术方法   除3例患者因腰椎疾患而接受全身麻醉外，其余201例皆于腰麻下进行手术。采用F25.5镜鞘Storz电切镜进行汽化电切，常规作耻骨上膀胱穿刺一次性造瘘，主动式电切。因前尿道或尿道膜部狭窄无法进镜而需先行尿道扩张后再行TURP 15例。前列腺增生合并膀胱结石者，如结石直径＜2.5 cm则先行钬激光碎石，再行TURP。如结石直径＞2.5 cm则在耻骨上作2~3 cm纵形切口，先作膀胱切开取石并留置造瘘管后再行TURP。输血4例输血量200~800 ml，输血原因：前列腺巨大手术时间超过1 h，术中出血量超过400 ml；全身情况差虽出血量少于200 ml，但生命体征不稳定。  水中毒处理： 患者皆于手术开始35~75 min，平均45.3±12.5 min后出现水中毒，治疗措施：20%甘露醇脱水利尿，补充高渗钠，纠正低血压与酸中毒，腹腔或膀胱前间隙穿刺引流积液以及尽快结束或中止手术。

    1．3   结果   经以上各种措施治疗后，4例患者电解质恢复正常，生命体征很快得以纠正，腹腔与膀胱周围间隙积液排出，未影响手术进程。经约1 h治疗生命体征方恢复正常而中止手术2例。回病房后生命体征均维持稳定，术中术后分别输血400 ml 2例。术后1~3 d均停止膀胱冲洗并拔除膀胱造瘘管，术后5 d拔除导尿管出院。术后1个月门诊随访，6例排尿皆满意无明显并发症。

    2   讨      论

    2．1   TURP致水中毒原因   经尿道前列腺汽化电切术手术技巧性强，体积较小的前列腺由于术中视野清晰、手术时间短，多数医师能顺利完成手术。但体积较大或体积巨大的前列腺，因手术难度加大术中发生水中毒的几率显著升高。其原因：（1）TURP术式所需时间长，手术创面吸收液体量显著增加；（2）体积巨大前列腺暴露于冲洗液的手术创面增大，单位时间通过创面吸收的液体量亦增大；（3）术中出血点多出血量较大，易致手术视野不清。术中将前列腺包膜切穿的几率增加，而包膜切穿为液体的回吸收提供了更快捷的途径。

    TURP水中毒严重者可致患者死亡，术者须高度重视。由于接受TURP者多为年老体弱、且合并心肺功能减退等，对于出血、水中毒的耐受性差，易造成严重后果[2，3]。在麻醉平面较高时可出现低血压表现，如由麻醉平面高引起，则在下移麻醉平面及使用麻黄素等升压药后得以好转，否则应高度怀疑水中毒的诊断。

    2．2   水中毒的   一旦诊断或疑诊水中毒，应立即采取有效措施[4，5]：（1）立即暂停或中止手术，避免冲洗液进一步进入体内，已经失代偿的心功能、电解质与酸碱平衡会由于继续手术而加重；（2）脱水利尿，可用20%甘露醇，其作用缓和，如使用速尿，剂量宜小。忌大剂量使用强力利尿剂，因此时合并低血压，易导致顽固性低血压危及生命；（3）补充高渗钠以纠正低血钠，可使用10%氯化钠加入生理盐水中静脉滴注；（4）纠正低血压与酸中毒，可使用强心药与血管活性药升压，亦可适当输血以纠正低血压。并将麻醉平面下调，以改善心脏对升压药的反应，静滴5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，加大氧气的吸入，通常在低血钠、酸中毒纠正后，低血压亦较快得以纠正；（5）手术区域外局部渗液的处理，可在腹腔或膀胱前间隙多点穿刺，尽快引流积液，避免其吸收进入血液而加重病情。通常在水中毒时，90%以上的手术量已完成，如需要可二次手术。本组6例处理及时正确，取得较好的疗效，避免严重的并发症发生。

    2．3   水中毒的预防   如在术前对患者的全身情况了解透彻，术者对自身手术熟练程度掌握明确，则多数TURP水中毒是可以预防的[6]。本研究204例患者接受TURP，其水中毒的发生率仅为2.94%，以下6点可术中避免水中毒：（1）术前了解患者的心功能与血压情况，如服用含有利血平的降压药，包括多种复方降压片，需停药1周并用其他药物将血压控制得较为满意时再手术；（2）对于全身情况差、不适合作前列腺全部或大部切除者，则给予部分切除、使其达到排尿通畅即可；（3）应选择术者熟悉的开放手术，不可不顾实际情况而强行选择该术式；（4）手术时间达到1 h左右，则在手术开始后预先给予高渗钠滴注，应尽量将手术时间控制在40~60 min；（5）术中发现前列腺包膜被切破，应警惕水中毒发生应尽早结束手术；（6）在发现冲洗液进入膀胱周围间隙或进入腹腔后应尽早引流避免吸收，并决定是否继续行TURP或改开放手术。

【】
  [1] 庄乾元. 经尿道手术学[M]. 武汉：湖北技术出版社, 2002：167- 168.

[2] Navalon-Verdejo P, Sanchez-Ballester F, Ordono-Dominguez F, et al. Tratamiento endoscopico de la hiperplasia benigna de prostata bajo anestesia local-sedacion en pacientes de alto riesgo.[J]. Actas Urol Esp,2006,30: 46-51.

[3] 汪享玲,周国庆,沈 阳,等.经尿道前列腺电切术麻醉中水中毒的处理[J].中华临床医药杂志,2003, 59: 55-56.

[4] 陈华鸿, 段美杏. 经尿道前列腺电切术中水中毒的观察和抢救配合[J].中华实用医学,2004,6: 78-79.

[5] Dehoorne JL, Raes AM, van Laecke E, et al. Desmopressin toxicity due to prolonged half-life in 18 patients with noc.