膀胱癌术后局部复发38例诊治体会
【摘要】 目的：探讨膀胱肿瘤患者术后局部复发的原因及其诊治。方法：分析38例膀胱肿瘤术后局部复发患者的发病情况及诊治经过。结果：膀胱肿瘤术后局部复发与肿瘤的病理类型、分期、分级、原发肿瘤所在部位及切除范围密切相关。结论：复发性膀胱肿瘤仍可以治愈，仍以手术为主。应根据患者组织学检查、生物学特性及患者全身情况等特定合适的治疗方案。
【关键词】 膀胱癌；膀胱部分切除术；局部复发
膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤之一。远期疗效仍不满意，其术后局部复发率高达60%～70%[1～3]。我院自1992年～2004年间共收治膀胱肿瘤102例，其中术后局部复发54例（52.96%）。本文就其中资料比较完整的38例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例中男25例，女13例，年龄39～87岁，平均61.3岁，复发时间：术后6～24个月11例（28.9%），25～36个月19例（50.0%），37个月以上8例（21.1%），30例复发在术后3年以内。首发时病理类型移行上皮癌29例，鳞癌2例，腺癌5例，黏液腺癌1例，移行细胞癌加鳞癌1例。临床分期：原位癌2例，T1期6例，T2期14例，T3期16例。肿瘤分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级16例。首次发病均以血尿就诊。通过B超、尿脱落细胞检查，CT检查或膀胱镜检查发现病变。术前均经膀胱镜活检病理证实为膀胱肿瘤。术后发现肿瘤为单发者36例，多发者2例，单发肿瘤中发生在膀胱侧壁、顶部或前壁者8例，发生在底部三角区、输尿管开口处肿瘤28例。
1.2 方法与结果 再次就诊以血尿为第一主诉的有32例，以尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症为主诉者3例，其中伴血尿1例，术后复查B超发现膀胱占位病变3例，最后均经膀胱镜检查活检病理证实复发。
首次治疗行膀胱切开肿瘤切除14例，行膀胱部分切除术17例，行膀胱部分切除术加输尿管移植术7例，术后均给予顺铂60 mg+NS 60 ml膀胱灌注治疗（每周1次，8次为1疗程），但其中少于1个疗程24例。
38例再次行膀胱部分切除术34例，其中有5例行输尿管移植术。术后同样予顺铂60 mg+NS 60 ml膀胱灌注治疗，再发2例，并再次手术，至今未复发。行膀胱全切除术回肠代膀胱手术4例，1例于术后20个月死于远处转移。38例无1例因手术死亡。
2 讨 论
2.1 膀胱肿瘤术后局部复发原因 膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发后仍有可能治愈，凡保留膀胱的各种手术治疗2年以内超过半数肿瘤要复发。术后较高复发率因素：（1）膀胱肿瘤病理类型是影响局部复发的主要因素，特别是盆腔复发的危险性与肿瘤的病理类型直接相关；（2）膀胱肿瘤局部复发与原发肿瘤的分期、分级也密切相关，并按顺序依次递增；（3）膀胱肿瘤术后局部复发与原病变部位和切除范围有关，位于顶部、前壁及侧壁肿瘤显露好，手术切除率高，局部复发率低。三角区、底部、输尿管开口处因病变部位低术野窄而深，显露困难操作受限致切除范围不深，而引起切缘癌组织残留导致癌术后复发；（4）膀胱肿瘤术后复发与术中未采取有效的无瘤措施有密切关系；（5）术后不能正规的膀胱灌注及定期随访。
2.2 膀胱肿瘤术后局部复发的诊断体会 任何膀胱肿瘤术后患者出现血尿都要想到泌尿系肿瘤复发可能。对于术后复查患者，应定期行膀胱镜，尿脱落细胞、B超、静脉肾盂造影或CT检查，发现病变应取病变组织或尿道分泌物病理检查找到癌细胞可确诊。
2.3 膀胱肿瘤术后局部复发 复发性膀胱肿瘤仍以手术治疗为主。手术治疗可分膀胱切开肿瘤切除术，膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。但应根据不同的病理及临床过程，采取不同的手术治疗方法。一般来说，膀胱鳞癌和腺癌比移行上皮癌恶性程度高，快，浸润深，预后不良，目前不主张单纯肿瘤切除术和部分膀胱切除术，因该术式疗效较差[4～6]。故根治性膀胱切除术成为较为理想的治疗方法[5～7]，但是关键在术前必须确诊是膀胱鳞癌还是腺癌，凡是膀胱镜所见肿瘤均应行肿瘤组织活检术，以便制定具体治疗方案。浸润性膀胱癌术中必须充分游离病变组织扩大切除范围减少残留，可望提高生存率。对于位于膀胱顶部、三角区肿瘤，应接受全膀胱切除术。近10年来我们在预防膀胱肿瘤术后腹壁切口种植和转移，采用了下列预防措施：（1）腹壁按上切口创口薄膜保护器；（2）切开膀胱前，膀胱内灌注噻替哌或丝裂霉素溶液；（3）膀胱切口缝合后的创面用大量的蒸馏水及有效的抗肿瘤药冲洗；（4）关腹前更换器械及敷料，至今未发现腹壁切口种植。最后任何保留膀胱的手术后患者都应有严密的随诊，每3个月作膀胱镜检1次，1年无复发者可延长复查时间，这种复查也应看作治疗及预防复发的一部分。总之导致膀胱肿瘤术后局部复发的原因甚多，因此应根据患者临床情况、组织学检查、生物学特性及全身情况等制定合适的治疗方案。
【】
[1] 潘柏年. 膀胱肿瘤. 见：吴在德，吴肇汉主编. 外[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2006：712-715.
[2] Lebert T, Bohin D, kassardjian Z, et al. Recurrence, progression and success in stage TaG3 bladder tumors treated with low does BCG[J]. J Urol, 2000,163（1）:63-67.
[3] Fujii Y, Kawakami S, Koga F, et al. Long-term outcome of bladder papillary urothelial neoplasms of low malignant potential[J]. BJU Int, 2003,92（6）:559-562.
[4] Rigard J, Karam G, Braud G, et al. T1 bladder tumors: value of a second endoscopic resection[J]. Prog Urol, 2002,12（1）:27-30.
[5] Grimm MO, Steinhoff C, Simon X, et al. Effect of routine repeat TUR for superficial bladder cancer: a long-term observational study[J]. J Urol, 2003, 170（2 Pt 1）:433-437.
[6] Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, et al. Second TUR of superficial TCC of the bladder[J]. Urol Int, 2004,72（2）:99-102.
[7] Miladi M, Peyromature M, Zerbib M, et al. The value of a second TUR in evaluating patients with bladder tumor[J]. Eur Urol, 2003, 43（3）:241-245.
