膀胱癌行回肠原位新膀胱术2例

              作者：陈仪，顾继礼，王国成，汪灶昆，徐小军 

【摘要】  目的：评价膀胱癌回肠原位新膀胱术的临床疗效。方法：膀胱移行细胞癌2例患者采用末端回肠（60 cm）去管折叠缝合制成球形贮尿袋代膀胱的原位膀胱重建术。结果：2例手术顺利，术后随访3~6个月，无严重并发症，排尿可控率100%，平均尿量230 ml/次，剩余尿量0~100 ml，最大尿流率17 ml/s。结论：球形可控性回肠贮尿袋代膀胱术具有容量大，压力低，可控性好，对机体干扰轻，并发症少等优点，是原位膀胱重建的良好术式。

【关键词】  膀胱癌；球形可控性回肠代膀胱术；尿流改道

    我们在2006年中对2例膀胱癌患者行球形可控性回肠贮尿袋代膀胱术，效果满意。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   共2例，男女各1例，男52岁，以往无膀胱肿瘤手术史，术前双肾，输尿管B超未见异常，膀胱内多发性肿瘤，膀胱镜检查得到进一步证实。术后病理示膀胱高级别尿路上皮癌侵及肌层，切缘未见癌累及。女67岁，有膀胱癌手术史3次，子宫已切除。B超、膀胱镜均示膀胱内多发性肿瘤。双肾、输尿管无异常，术后病理示膀胱低级别尿路上皮癌，肌间未见肯定肿瘤细胞浸润，手术切缘未见癌累及。

    1.2   手术方法   全麻下下腹部正中切口，行根治性膀胱全切除术，切取末端回肠60 cm,恢复肠道连续性，稀碘伏溶液冲洗肠腔，直至肠腔内无粪碴排出。在系膜对侧缘纵形剖开，“M”形折叠排列，相邻肠缘用5个“0”可吸收线全层连续缝合。浆肌层不加强，制成的贮尿囊呈球形接近正常膀胱形态，直径约9~10 cm。输尿管贮尿囊行黏膜下隧道法抗返流吻合，输尿管内置F8尿管作支架，从贮尿囊前壁引出体外。贮尿囊最低位切开2 cm与尿道行间断吻合6~8针。尿道内置F18~F20气囊尿管，气囊注水20 ml, 贮尿囊内未置造瘘管，耻骨后置引流管，新膀胱位于腹腔内，关闭系膜裂孔。术后7d、14d、30d分别拔除耻骨后引流管、输尿管支架管和尿管。

    1.3   结果   手术顺利切口均I期愈合，男性术后半个月B超示双肾，输尿管轻度积水。3个月后再次复查B超双肾，输尿管无积水，无残余尿。女性术后2个月查B超示双肾, 输尿管轻度积水,残余尿250 ml，6个月后双肾输尿管仍有轻度积水,残余尿为100 ml。2例患者术后2~3小时排尿1次，平均230 ml, 剩余尿量0~100 ml,夜间可控率100%。尿流率测定15~17 ml/s,术后测定新膀胱容量达400 ml，尿中黏液6个月后大为减少，术后查尿常规正常，尿培养无细菌生长，血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、钾、氯、钙、钠离子均正常，性功能均正常。

    术后无肠黏连，无贮尿囊坏死漏尿，无尿失禁，无血尿，尿痛。女患者术后残余尿较多200~300 ml逆行感染，发热，使用抗生素得到控制，6个月后残余尿下降至100 ml。

    2   讨      论

    20世纪90年代国内外有关专家提出可控性原位膀胱术新方法，又称为原位新膀胱术或原位代膀胱术。膀胱贮尿，排尿功能均接近于生理状态，理论上说这是一种最新、最理想的尿流改道方式。目前已成为标准方法，并正逐步替代回肠膀胱术和腹壁造口的可控性肠膀胱术。黄健[2]、周荣祥等[3]做了100余例效果良好，2001年美国泌尿外科年会报道可控性原位膀胱术的应用已占全膀胱切除术后尿流改道的60%~70%。

    与传统手术方法相比，本法的优点在于：（1）此种方法切断了肠管的环形和斜形肌，削弱了肌肉的收缩力；（2）“M”形排列缝合呈球形，使肌肉收缩力相互抵消；（3）制成的贮尿囊呈球形，接近正常膀胱形态，容量大内压低，具有高调节性和顺应性；（4）回肠取材容易，肠系膜活动度大，贮尿囊易置于盆腔；（5）贮尿囊过度扩张、结石、感染、输尿管反流、肾功能损害以及电解质紊乱等并发症少；（6）该手术无腹壁造口，故不需插尿管或携带集尿袋，患者生活质量极高。但作该手术也应掌握适应证：（1）肿瘤未侵犯膀胱颈及前列腺；（2）术前腹压>50 cmH2O，无腹壁肌肉松弛、疝等；（3）无前尿道狭窄。

    国内有学者提出全去带乙状结肠原位新膀胱术，即完全去除网膜带和独立带，横断其深面环形肌制备贮尿囊，用于制备原位新膀胱。贮尿囊重建必须达到：低压（肠子去管化作成球形）；容量足够大；充分游离与尿道无张力吻合。不足之处：（1）乙状结肠过短时手术难度大，恢复结肠连续性时吻合口张力大，易发生肠瘘或者腹腔镜下游离降结肠更加困难；（2）新膀胱为管状，肌肉收缩力不平衡，膀胱的顺应性要低，易发生输尿管反流或尿失禁；（3）结肠带去除部位易发生肠瘘；（4）结肠贮尿囊患者常常发生高氯性酸中毒。我们认为用回肠代膀胱好。

    原位新膀胱术存在的危险因素：（1）复发尿道癌，平均复发率为3%~18%[1]，复发平均间隔时间为3年；（2）排尿的控制能力差，常可出现夜间尿失禁现象。原因为尿道关闭压低，盆底肌肉松弛，熟睡后没有“叫醒”排尿机制。预防措施为：术中注意在盆底解剖前不作尿道前面的解剖，以免损伤括约肌区和相应神经。术后加强括约肌功能锻炼，晚上少喝水，闹钟定时叫醒排尿1~2次。

    原位新膀胱近年来不少学者在女性患者进行尝试取得同样良好的效果。我们认为只要病例选取恰当，女性也可以采用此种方法。

【】
  [1] 叶 敏，张元芳，主编.泌尿外科理论与实践[M]. 上海:复旦大学出版社，2005：528.

[2] 黄 健,许可慰,林天歆,等.可控性膀胱术与回肠新膀胱术(附68例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志， 2002，23(8):461-463.

[3] 周荣祥,杨进益,张祥盛,等.球形可控性回肠代膀胱术(附26例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志， 2002,23(8):464-466.

[4] 王晓雄. 进一步重视尿流改道和膀胱重建手术的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志， 2002,23(8):453-455.

[5] 肖亚军,邢毅飞,张齐钧,等.改良可控性盲结肠膀胱术15例报告[J]. 中华泌尿外科杂志， 2002,23(8):459-460.