胫骨远端粉碎性骨折64例手术治疗
【关键词】 胫骨远端粉碎性骨折；骨牵引；内固定术
胫骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)指涉及负重关节面的胫骨远端骨折,常合并腓骨骨折,由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致。Pilon骨折通常伴有严重的软组织损伤,其致伤原因多为伤﹑高处坠落伤﹑贯通伤等高能量，临床处理困难，并发症多。近年来大多数的研究统计表明Pilon骨折占胫骨骨折的7%~10%。我科自1996年7月~2005年12月收治Pilon骨折64例,采用切开复位内固定或有限切开复位内固定方法，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 严重胫骨Pilon骨折64例患者中男42例，女22例；年龄15~76岁,平均38.4岁；左侧40例，右侧24例；开放性骨折16例，闭合性骨折48例；坠落伤16例，交通伤30例，砸伤及其他损伤18例。根据Ruedi和Allgower分型标准:Ⅱ型10例,Ⅲ型54例;50例伴腓骨骨折。
1.2 术前处理 术前均摄踝关节正侧位片，并均行CT检查明确胫骨下段骨折移位情况，制定完善的手术方案。12例开放性骨折入院后即行清创术,伤后距手术时间3~8小时。48例闭合性骨折均行跟骨牵引，肿胀消退后行切开复位内固定术，伤后至手术时间8小时~20天,平均为9.6天。
1.3 手术方法 腓骨行外侧切口,先行腓骨复位以恢复其长度,1/3管形钢板、解剖型钢板、螺钉或克氏针张力带固定，若有胫腓关节分离者，腓骨远端的螺钉用较长的皮质骨螺钉一并固定。腓骨长度恢复后,行胫复位内固定, 胫骨行前内侧切口,沿胫骨嵴内侧,向下弧形弯达内踝,显露骨折端及关节面。两切口距离6~7 cm，以免皮瓣坏死。在整复胫骨关节面时,保持距骨中立位，以距骨顶关节面作参照将塌陷的关节面及其骨块向下撬拨，使关节面平整与距骨的间隙正常，可从内外两侧用克氏针暂时固定。对于Ⅲ型骨折,要注意骨片的旋转，重点是复位内踝、前外侧和后唇3个主要骨折块，最后重新连接干骺端和骨干。术中尽量减少骨膜剥离和软组织的分离。根据骨缺损的程度取髂骨植骨,植骨块要足够大,能为螺钉提供咬合点，胫骨固定方法根据软组织条件、骨折类型和术中情况等选择螺钉固定、钢板固定、环状外固定支架或经足外固定支架等。
1.4 评价标准 踝关节功能按AO提供的Mazur等制定的踝关节症状与功能系统评分,优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常活动自如;良:87~92分,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动可达正常的3/4;可:65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,步态正常;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。
1.5 结果 随访52例，随访时间7~48个月，平均30.8个月。优20例，良16例，可4例，差3例，优良率为69.2%。开放性骨折发生切口感染5例,经换药后愈合,Ⅲ型闭合性骨折术后皮肤坏死4例,行皮瓣转移后痊愈;创伤性关节炎6例,其中行关节踝融合术2例,保守治疗4例，症状缓解。
2 讨 论
2.1 手术时机 手术时机的选择与软组织损伤程度密切相关。Teeny等通过临床试验研究指出软组织损伤程度的术前评估对选择合理的治疗方法，确定适宜的手术时机，减少术后并发症的发生有极为重要的作用。理论上在伤后8~12小时内手术为最佳时机，但大多数病例仍在7~10天进行手术。伤后8~12小时内时骨折端压迫软组织时间短，出血时间短，皮肤张力小，肿胀轻，有利于手术中操作、术后肿胀的减轻、肢体功能早期恢复。若估计手术切口覆盖困难者则延期手术，仅作跟骨牵引或石膏外固定，待肿胀消失后再行手术，这样可最大限度地减少术后软组织并发症的发生。
2.2 手术指征和原则 对于有骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变>2 mm的Pilon骨折，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术[1]。AO关于骨折的手术原则为:（1）重建腓骨；（2）重建胫骨关节面；（3）自体松质骨或皮松质骨移植；（4）胫骨支持接骨板的支撑。
2.3 手术要点 骨折初期移位和骨折粉碎的程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面解剖重建的精确度与关节炎的发生密切相关，因此踝穴的解剖复位，肢体力线、长度的恢复直接决定预后。复位的次序很重要，通常是从后向前，由外向内。前外侧骨折块通过下胫腓前韧带与腓骨相连常无压缩，当腓骨恢复长度后该骨块即复位，故可作为踝关节面复位的基准。暴露是手术成功的先决条件。双切口暴露完善，但可带来软组织并发症，故胫、腓骨两切口间距>8 cm才能保证皮桥安全。术前行踝关节CT及三维重建明确骨折块位置及大小，并据此设计切口对保证手术成功有极其重要的意义。内固定要体积小、易塑形。对软组织条件差者，我们采用外固定支架或有限内固定加外固定的方法治疗，以减少软组织并发症的发生。加强外固定和植骨可避免因骨缺损和严重粉碎性骨折而导致的内固定失败[2]。
P ilon骨折经正确的治疗后仍可有较多并发症，报道10%～35%[3]是由于软组织创伤所致。并发症的发生与骨折及软组织损伤程度密切相关，不恰当的治疗方法及术后功能锻炼不良也是重要原因[4]。创伤性关节炎是Pilon骨折严重的并发症。总之,手术应严格遵循治疗原则,对于不同的病例,制定个体化治疗方案。选择适当可靠的手术时机，争取关节面解剖复位良好，内固定坚强确切，坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则，才能有效提高其治疗效果。
【文献】
[1] Blauth M, Bastian L,Krettek C， et al.Surgical options for the treatment severe tibial pilon fractures: a study of three techniques [J]. J Orthop Trauma, 2001,15(3): 153-160.
[2] Thordarson DB.Omplications after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies[J]. J AmAcad Orthop Surg,2000. 8(4):253-265.
[3] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的原则[M].北京:华夏出版社,2003:69.
[4] Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al. Outcomes after treatment of high-eneygy tibial plafond fractures[J]. J Bone Joint Surg Am,2003,85(10):1893-1900.
