两种人工阴道成形术治疗先天性无阴道效果比较

【摘要】  目的：比较两种人工阴道成形术的效果。方法：回顾性分析两种人工阴道成形术治疗64例先天性无阴道患者的临床资料和随访结果。结果：行腹膜移植法阴道成形术48例，阴道柔软、湿润，术后性生活满意；行羊膜移植法阴道成形术16例，手术顺利10例，发生阴道瘢痕狭窄6例。结论：腹膜移植法阴道成形术成功率高，朮后人工阴道极似正常阴道，是较为理想的阴道再造术式。

【关键词】  先天性无阴道；腹膜移植；羊膜移植；阴道成形术

    先天性无阴道是一种先天生殖道畸形，系副中肾管在胚胎时发育不全所致。由于绝大多数患者卵巢功能正常，有正常性心理，故需行阴道成形术。我院自1994年6月~2005年2月共收治先天性无阴道患者64例，均实施了阴道成形术，其中行腹膜移植法阴道成形术48例，羊膜移植法阴道成形术16例，取得了不同的治疗效果，现结合临床资料和随访结果如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   行人工阴道成形术64例，年龄22~28岁，平均24.5岁。均以原发闭经或婚后性生活困难而就诊。第二性征发育正常，经妇科及B超检查确诊为无子宫、无阴道，其中4例合并泌尿系畸形，表现为单侧肾缺如，对侧肾位置正常，均无骨骼系统畸形。30例患者进行了染色体核型分析，均为46XX；25例进行了性激素水平测定，均在正常范围。

    1.2   手术方法

    1.2.1   腹膜移植法阴道成形术   （1）制备羊膜：取健康新鲜正常分娩的胎膜约30 cm×20 cm,用生理盐水洗净，撕去绒毛膜，将羊膜放入抗生素溶液浸泡备用；（2）水压造穴：在尿道膀胱直肠膈中注入含肾上腺素的生理盐水250~300 ml，于阴道前庭凹陷处相当于处女膜环部位作弧形向上切口，切开黏膜向前上方游离，在尿道膀胱与直肠间隙造穴直至盆腔腹膜处，长约10~12 cm，宽能容2~3横指；（3）移植与固定：将制备好的羊膜（绒毛膜面向外）一块包裹在套有阴茎套的阴道窥器上，两侧多余的羊膜可交叉重叠，徐徐放入成形的腔穴，填塞碘仿纱布卷后取出窥器，将外缘羊膜环形间断缝合于阴道外口黏膜上，用绷带丁字型固定。术后1周取出阴道内纱布卷，更换阴道模型，每1~2天换1次，至少放置半年以上，直至结婚。

    1.2.2   腹膜移植法阴道成形术   患者取膀胱截石位，采用腹阴联合术式，腹部及阴道手术同时进行。（1）水压造穴：同羊膜移植法；（2）分离腹膜：腹部手术组打开腹腔后，两把鼠齿钳提起两肌性结节，在两肌性结节腹膜下注入1‰肾上腺素盐水80~100 ml，横行切开其间腹膜长约6 cm，自切口两端向前后、左右钝性分离使腹膜前、后叶分离。分离前叶时，适当向下、向内推膀胱，尽量延长游离腹膜，将分离的腹膜左右两侧向下剪开，分为前后两片腹膜，于其上缘左、中右各缝一针作指引；（3）人工阴道的形成：前后两腹膜片侧缘用羊肠线间断缝合形成腹膜筒，再由腹膜上缘中间牵引的两条丝线按方向分别由盆腔递送至人工腔穴内，由阴道外口拉出使腹膜筒向下翻转并覆盖在阴道穴内壁上，将腹膜边缘与阴道前庭黏膜切口对应缝合，放置阴道碘仿纱布卷；（4）关闭盆底腹膜：于膀胱后、直肠前对应处间断缝合，两侧端半荷包缝合，并加强缝合一道，最后将肌性结节缝合于阴道顶端；（5）术后模型更换：同羊膜移植法。

    1.3   统计学方法   采用t检验。

    2   结      果

    2.1   术中情况   48例腹膜移植法手术时间85~150 min，平均105 min；术中出血量50~100 ml，平均70 ml。16例羊膜移植法手术时间35~60 min，平均45 min；术中出血量40~80 ml，平均65 ml，两组手术时间比较差异有统计学意义（P<0.05），出血量差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无膀胱、直肠等副损伤。

    2.2   术后随访   全部病例均参加随访，随访2个月~2年，平均18个月。腹膜移植法48例中阴道长度6~10 cm，平均8.0±1.2 cm；阴道宽度均>3 cm，性生活满意40例（83.3%）；羊膜移植法阴道长度5~8.5 cm，平均5.2±1.4 cm；阴道宽度均>3 cm；性生活满意8例（50.0%）。两种方法术后阴道长度及性生活满意率腹膜移植法均优于羊膜移植法（P<0.05），阴道宽度两法差异无统计学意义（P>0.05）。

    3   讨      论

    先天性无阴道在女性生殖道畸形中并非罕见，其发生率为1/5000~1/4000[1]，患者通常具有46XX染色体核型、正常的内分泌和卵巢功能[2]。因此，这类患者的智力与体格大多发育正常，具有典型的女性第二性征和性心理，除阴道缺失外，外阴发育正常。为提高其生活质量，减轻由此引起的心理压抑，提供她们结婚和组织和谐家庭的机会，需要行阴道成形术。

    阴道成形术术式较多，目前临床上尚无一种能适用于所有先天性无阴道者。羊膜移植法虽然简便，但羊膜不能代替阴道黏膜，它溶解后形成纤维素膜样支架，阴道前庭部的上皮沿此支架向内移行生长，所以阴道全部为正常黏膜覆盖所需时间较长，易导致感染，形成瘢痕挛缩而致阴道狭窄。

    腹膜移植法阴道成形是先天性无阴道的一种有效方式，虽然其手术时间相对羊膜移植法较长，但人工阴道表皮化迅速，术后3~7周阴道黏膜上皮生长可达阴道顶端[3]。从随访效果看，形成的阴道壁为淡红色，柔软、湿润、弹性好，具有正常阴道的外观，且阴道分泌物为碱性与正常阴道黏抹相似，符合生理要求。已有研究证实[4]，腹膜代阴道的人工阴道最符合生理功能。因此，对于需要行阴道成形手术治疗的患者，腹膜法应是较好的选择[5]。值得注意的是，已婚患者术后两个月内、未婚患者术后至婚前须坚持放置模具，预防可能发生的阴道挛缩或阴道外口狭窄，是提高手术疗效和成功率的关键。

【】
  [1] American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Co mmittee Opinion. Nonsurgical diagnosis and management of vaginal agenesis[J]. Int J Gynaecol Obstet ,2002 ,79 (2) :167- 1701.

[2] 张惠娇. 乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道12例体会[J]. 手术学杂志,2006，5：383-385.

[3] 傅才英，吴佩熠，翁霞云，等. 手术学全集 妇产科手术学[M]. 第2版 北京：人民军医出版社 2004：121－123.

[4] 李 莉，郝秋芳. 游离腹膜阴道成形术96例临床分析研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2002，18（7）：446－447.

[5] 冯凤芝，朱 兰，郎景和，等.78例先天性无阴道的临床分析[J]. 实用妇产科杂志，2005，21（4）：240.