动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折临床分析

【摘要】  目的 观察动力髋螺钉（DHS）股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 对使用DHS内固定治疗的26例股骨粗隆间骨折的分类、手术方法、术后结果进行分析。结果 所有病例经术后随访骨折均愈合，髋关节功能优良率为92.31%。结论 DHS是内固定治疗股骨粗隆间骨折比较理想的方法。

【关键词】  股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；骨折固定术

　　Abstract：  Objective  To summarize the clinical results of dynamic hip screw (DHS) in treatment of intertrochanter fracture of femur.  Methods  The classification，operative ways and postoperative outcomes were analyzed for 26 patients with intertrochanter fracture of femur treated with DHS fixation.  Results  The postoperative follow-up of all patients showed good healing of all the fractures.The excellent rate of hip joint function recovery was 92.31%.  Conclusion  DHS fixation is a satisfactory way in treatment of intertrochanter fracture of femur.
   
　　Key words：  intertrochanter fracture of femur；dynamic hip screw；fracture fixation，internal

　　髋关节骨折是最常见的骨折类型之一，占全身骨折的3.58%［1］，随着近年来人口老龄化和老年人社会活动增加，城市的发展，发病率有上升趋势，而且类型复杂，合并症多，其中绝大部分病人需要手术治疗。而在众多的手术方法中，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定已成为公认的较为理想的治疗方法。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小，出血量少，不需要做广泛的骨膜剥离，直视下复位较容易，患者痛苦少，早期即可离床活动，术后并发症少等优点［2］。我院骨科采用DHS治疗股骨粗隆间骨折26例，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我院骨科自1999年5月～2006年9月，对26例股骨粗隆间骨折应用DHS钉进行内固定手术。其中男18例，女8例；年龄52～74岁，平均63岁。按照AO方法分类A1型（骨折线从大粗隆到远端内侧骨皮质只有一处断裂）14例；A2型（骨折线平行于粗隆间线，内侧皮质有2处以上断裂）8例；A3型（粗隆间或大粗隆下的横行及反斜形骨折）4例。

　　1.2  手术方法  术前均用长度为10cm克氏针放在健侧大腿上面拍摄X线片以放大率及术中使用套筒加压螺钉的长度。采用持续硬膜外麻醉或全麻。牵引伤肢，使其轻度外展内旋，C形臂X线机透视下监视复位满意，粉碎性骨折用加压螺丝钉或克氏针临时固定。患侧垫高，取大粗隆顶点向下沿大腿外侧切口，长约10cm，暴露骨折断端。在大粗隆顶点下方约2、3、4cm处打入导针，导针应位于外侧骨皮质中点处。术中C形臂X线机透视下监视复位及导针位置。取其中一位置最理想者，根据导针刻度调整组合钻长度钻孔，攻丝，拧入粗纹螺钉。安放内固定后冲洗伤口。放置引流管，缝合切口。

　　1.3  术后处理  术后患肢抬高30°，穿防旋鞋，2天后拔出引流管，3天后开始被动活动患肢，术后第4天起使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋、膝、踝三关节的被动活动，以尽快恢复患肢髋、膝、踝关节功能，消除下肢肿胀。根据骨折类型和骨质疏松情况确定功能锻炼强度和恢复负重时间。对分型中A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习，直至X线片显示有明显骨痂形成才可弃拐，1～1.5年后取出内固定。

　　2  结果
   
　　所有病例骨折全部愈合，随访5个月～3年，愈合时间为8～14周，平均12周。术后3个月肢体完全负重行走17例，术后半年肢体完全负重行走9例。按莫子丹［3］评定标准评定患肢功能恢复情况，优15例，良9例，中2例，优良率为92.31%，无迟发性感染及内固定失败。

　　3  讨论

　　3.1  DHS治疗股骨粗隆间骨折的生物力学机理及优缺点  为了适应人类直立行走，股骨上部形成了典型的力学体系，其小梁结构与应力分布极其合理（Wolff定律）［4］。活动中作用于股部的两种力——压缩力和弯曲力的联合作用影响着股骨的应力分析，负重下近端股骨内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力［5］。DHS靠点状钢板固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导。动力髋螺钉通过Ward氏三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，以防止髋内翻的发生。根据力学原理作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力分量和与之相垂直的分量，轴向压力分量作用可使断面靠拢压紧，对骨折的愈合是极其有利的。近几年，生物学手术内固定观点对此骨折的治疗要求是功能复位、有效内固定、保护骨折部血供、尽早功能锻炼，并引起广泛的重视。DHS为动力髋螺钉，它能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，刺激骨折断面并使其早期愈合。股骨粗隆间骨折多发生于老年人，保守治疗缺点较多，目前多倾向于手术治疗，采用经皮拉力髋螺钉钢板治疗股骨粗隆间骨折，具有手术操作简便，手术时间短，医源性损伤少，内固定强度大，并有动、静力加压作用，骨折愈合及康复快，并发症发生率低等优点。但是，有作者［6］对多种粗隆间骨折内固定方法进行比较后认为，DHS用于稳定型股骨粗隆间骨折能有效承受负重载荷，使患者早期负重；但单独应用于不稳定型股骨粗隆间骨折，则可发生扭转和髋内翻畸形。由于颈后内侧皮支缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高；对逆粗隆间骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率高达24％～56％［7］。对于不稳定性股骨粗隆间骨折伴较严重的骨质疏松患者，该装置不能控制骨折端的旋转应力，同时滑槽钉对骨折端的过度嵌压，使钉尾过度突出，也容易引起肢体短缩以及髋内翻，严重时发生钉子穿出股骨颈［8］。

　　3.2  术前准备及手术适应证  由于股骨粗隆间骨折的患者大多数是老年人，所以所有患者常规术前做肝肾功能、心电图、空腹血糖检查，只要无明显手术禁忌证，均应尽早手术，以避免患者长期卧床而引起的各种并发症。对于血糖增高的患者，积极控制血糖到正常或接近正常时尽快手术；对于心脏有问题的患者，积极请心内科会诊，协助治疗，必要时手术中请心内科监护。A1、A2型股骨转子间骨折的骨折线多位于髋关节囊转子侧的附着部位，骨折端受到关节囊的限制，手法复位、牵引固定大多可达到满意复位，适合采用经皮DHS内固定治疗。A3型骨折系逆转子骨折，多移位明显且不稳定，除个别无移位骨折外，不宜采用此手术方法治疗。DHS固定在外侧骨皮质，主要分担张应力传导，用于稳定的粗隆间骨折是牢固的，因为后内侧骨皮质完整，股骨矩区能承担大部分压应力以防止髋内翻的发生。但用于不稳定的骨折时，尤其是后内侧骨皮质缺损，由于通过股骨矩区的压应力难以传导，应力集中于钢板上，会引起钉头切割股骨头、颈或钉板交界处发生疲劳性折断，导致髋内翻。DHS虽有动、静力加压作用，且结构牢固，但无有效的抗旋转作用［8］。

　　3.3  术后并发症  本病最常见并发症是髋内翻，其主要原因有髋螺钉的拔出时机不成熟，患者的年龄偏大，骨质情况和骨折类型较复杂等。这些因素是不可控的，而医师能控制的因素有治疗方法的选择，复位的程度和固定物安放情况。预防并发症不仅要从选择适应证和预防感染着手，而且还要注意使用合适的器材和掌握正确的手术操作。DHS由于受到较大的应力作用，术后局部易发生骨溶解、钉松动或脱出以及钉头切割。当钉脱出超过3mm时就会引起临床一系列症状。术后功能锻炼进度和负重时间应根据术前患者行走能力，骨质疏松程度，骨折稳定与否，手术质量等因素确定［9］。粉碎性骨折中的后内侧骨块复位相当困难，易造成后内侧骨缺损。因此对粉碎严重的骨折，术后均适当推迟功能锻炼和负重时间，减少内翻发生。
   
　　总之，DHS治疗股骨粗隆部骨折，尤其对于老年、高龄患者，由于它坚强的内固定，使患者术后第2天即可坐起，3～4周后即可扶拐行走，解决了老年人长期卧床所引起的褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，是一种较理想的治疗方法，适合临床应用。

【】
  　　［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2001：865-871.

　　［2］ 彭阿钦，焦振清，齐向北，等.经皮动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折［J］.中华创伤杂志，2005，21(9)：657-659.

　　［3］ 莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折［J］.矫形外科杂志，1996，6(5)：332.

　　［4］ AH.克伦肖，坎贝尔.骨科手术大全［M］.上海：上海翻译出版公司，1991：849.

　　［5］ 陈执平，王和鸣.二种转子间骨折固定方法的生物力学比较研究［J］.中国中医骨伤科杂志，1998，6（4）：9-12.

　　［6］ 刘云鹏，刘万军，杨绍霞，等.股骨转子下复杂骨折内固定物选择的生物力学研究［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(9)：610-613.

　　［7］ Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur ［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83A(5)：643-650.

　　［8］ 崔立群.股骨粗隆间骨折的治疗新进展［J］.医药世界，2005，7(7)：647-64

　　［9］ 宋文奇，王鸿雁，于晓雯，等.动力髋螺钉治疗股骨转子骨折失败病例分析［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(12)：1327-1329.