胸腰椎结核的外科治疗进展

【关键词】  结核，脊柱；外科手术

　　目前，一度得到较好控制的结核病流行重新加剧，是全球结核病高负担国家之一，结核病人数居世界第2位［1］，骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中约一半累及脊柱，其中又以胸腰椎结核最为常见。有证据表明随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的流行，使防治结核病的形势更加严峻［2］，如同肺结核一样，胸腰椎结核近年的发病率也存在明显上升的趋势，应引起高度重视，笔者就近年来胸腰椎结核外科的有关进展作一综述。

　　1  胸腰椎结核治疗原则
   
　　脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗，包括：全身治疗(休息、营养、一般支持疗法)、局部制动、药物化疗及外科治疗等。化疗应遵从早期、、全程、适量、联用的原则并强调全程督导。１９８２年国际防痨协会／世界卫生组织研究小组主张将异烟肼（ＩＮＨ）、利福平（ＲＦＰ）、吡嗪酰胺（ＰＺＡ）、链霉素（ＳＭ）、氨硫脲（ＴＢ１）、乙氨丁醇（ＥＭＢ）列为抗结核的主要药物。我国骨关节结核的标准化疗方案［3］：INH、RFP、EMB和SM联合应用。强化治疗3个月后停用SM，继续用INH、RFP、EMB 6～15个月（即3SHRE/6～15HRE），总疗程9～18个月。标准化疗方案在脊柱结核的治疗已取得了确切的效果，但其固有的缺点是疗程长，用药量多，病人常不易坚持。而短程化疗是肺结核化疗新的里程碑。在肺结核的治疗中，小于6个月的化疗方案都是超短程化疗方案［4］。近年超短程式化疗方案公认为4～5.5个月［5］，采用以2SHRZ/4HR为基础的2SHRZ/xHR平均4.7个月的超短程化疗方案，肺结核涂阳转阴率达98.3%。随访2年细菌复发率仅为1.9%［5］。王自立等［6］采用超短程式化疗方案及手术治疗38例脊柱结核，经4.5个月的化疗，随访时无一例再手术，畸形纠正满意，植骨愈合，认为超短程化疗不仅在脊柱结核治疗中可行，而且应比肺结核的疗效更好。其原因是脊柱结核的治疗较肺结核治疗多附加手术治疗，手术清除了结核病灶，药物更容易控制病变。
   
　　由于有效抗结核药物的增多及化疗理论的进展，对此病的手术指征问题存在不同见解［7，8］，Pattison［9］对85例伴截瘫的脊柱结核患者使用化疗，其截瘫恢复率达85%。英国医学研究会(British Medical Research Council，MRC)曾开展了大规模的临床对照研究，15年随访结果表明：对患者单行非住院化疗其远期治疗满意率可达87%，住院卧床休息、佩带支具、行病灶清除术意义不大，而“香港手术”(前路病灶清除、自体骨植骨融合术)可明显缩短病灶骨性融合时间、减少后凸畸形，但对提高治愈率无明显帮助［10］。
   
　　Boachie-Adjei等［11］认为MRC在病例纳入标准中将中、重度神经功能受损、椎体受累大于或等于3个者排除在外，对结论有一定影响；疗效评定中未将后凸畸形问题考虑在内，而单用化疗组后凸畸形明显较“香港手术”组严重。Upadhyay等［12］也强调积极手术对预防、纠正后凸畸形有重要意义。Moon［13］认为对早期因脓肿压迫引起的神经功能损害，手术与否对疗效影响不大，但对病情进展或伴畸形的患者，保守治疗即使可成功治愈截瘫，也需长期卧床，而采用手术则能较快改善功能，且疗效确切，故对此类患者应积极手术。
   
　　现普遍认为应根据患者的具体病情制定个体化的治疗方案。Rezai［8］认为是否手术应以下方面：骨破坏的部位及程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损严重度、病人免疫力及细菌的耐药性、条件和技术等。对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术。同时他认为，病灶清除对伴免疫受损、有耐药性的患者是很有帮助的。吴启秋［14］详细归纳了手术的相对、绝对适应证，认为早期骨关节结核的治疗应如肺结核一样以保守治疗为主，较晚期患者则应积极手术。

　　2  术式选择
   
　　瞿东滨等［15］报道可根据术前MRI、CT及X线检查等影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况，初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。

　　2.1  单纯病灶清除术  应用于脊柱稳定性无明显破坏的病例，影像学表现为椎体形态基本正常，无明显椎体塌陷及神经损害表现，但合并有椎旁脓肿、腰大肌脓肿或髂窝脓肿，病灶清除后脊柱稳定性无明显改变。

　　2.2  病灶清除并植骨融合术  应用于脊柱稳定性部分破坏的病例，影像学表现为结核病灶局限，椎体破坏不重或偏于一侧，无后凸畸形，病灶清除后出现部分骨缺损，脊柱稳定性有部分破坏，需要植骨重建。

　　2.3  病灶清除、植骨融合并内固定术  应用于脊柱稳定性被显著破坏的病例，影像学表现为椎体前、中柱均有明显破坏、椎体塌陷、后凸畸形或椎管内占位，彻底清除病灶后脊柱稳定性显著破坏。刘鹏等［16］采用该术式治疗脊柱结核39例，结果术后结核中毒症状明显缓解，神经功能明显改善，植骨融合，治愈率为94.9%。

　　3  内固定装置的应用与选择
   
　　随着脊柱外科的，结核病灶清除植骨的同期行内固定治疗已被多数作者采用，但应严格掌握手术适应证，要求患者经过一段时间的正规抗结核治疗、病情相对稳定、血沉较前有所下降；手术技术成熟、术中病灶清除彻底、脓腔经反复冲洗干净并放置一定量的抗结核药物；使用组织相容性好的坚强内固定器材。有效的内固定可缩短卧床时间，减少并发症，有利于脊柱结核患者的康复。近年来人们认识到脊柱稳定性的维护与重建是决定脊柱结核远期疗效的关键，也是防止复发的重要因素［17］。

　　3.1  后路内固定  后路内固定装置能增加脊柱的稳定性，部分矫正脊柱后凸畸形，对预防术后畸形加重及脊柱不稳定所致的迟发性瘫痪有积极作用，且内置物位于后方，远离前方的结核病灶，不干扰结核的愈合进程。
   
　　Moon等［18］应用后路内固定装置与前路椎体间植骨融合治疗结核性驼背44例，其中成人39例、儿童5例，使用的后路装置有Harrington撑开系统、Rush加钢丝和TSRH（Texas Scottish Rite Hospital）内固定系统，在成人组中，术前、术后及椎体间骨性融合后的平均Cobb角分别为37°、16°、18°；在儿童组中，则分别为55°、28°、31°，矫形丢失不超过3°。在椎体间植骨愈合过程中可见骨小梁通过及新生骨形成，无移植骨及相邻椎体的破坏吸收。单节段病变的平均骨愈合时间：成人为4个月、儿童为3.5个月。双节段者：成人为6个月，儿童为6.3个月。认为后路内固定置入能有效纠正畸形、稳定脊柱，防止畸形进行性加重，促进椎体间植骨愈合。
   
　　Guven等［19］应用CD、Dick、Steffee 钢板等椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎结核。椎弓根螺钉系统能达到三柱固定的效果，为矫正脊柱后凸畸形提供了切实可行的手段，且可实现短节段固定，在坚强固定的同时，最大限度地保留了脊柱的活动功能。
   
　　由于脊柱后路内固定，特别是椎弓根螺钉系统能提供坚强固定，后路手术治疗结核胸腰椎时不需过分考虑脊柱稳定性的问题，可以广泛切除双侧附件，进行扩大性椎管减压，有利于绕过硬膜囊彻底清除前方病灶和骨嵴。

　　3.2  前路内固定  经前路或侧前方入路行结核病灶清除时，可方便使用前路内固定装置，包括钉板系统与钉棒系统，常用的有Z-plate型钢板。金大地等［20］用该术式治疗了11例严重胸腰椎结核患者，随访16个月，结核均治愈，无复发。Benli等［21］应用Z-Plate治疗脊柱结核14例，应用CDH（Cotrel-dubousset-Hopf system）系统治疗31例，后凸Cobb角由术前的平均23.2°下降到术后的6.1°，畸形矫正率达77.4%。所有患者均骨性融合，无复发。Benli及Yilmas等［21，22］发现前路病灶清除、植骨融合内固定具有畸形矫正率与融合率高、及前路内置物的操作亦较后路椎弓根系统简单、安全等优势。但脊柱结核前路病灶清除后置入内固定装置的应用时间较短，病例相对较少，应持慎重态度。

　　4  内窥镜的应用
   
　　1988年Dubois等［23］成功施行了腹腔镜下胆囊切除术，引发了腔镜微创手术的应用研究热潮。1991年Obenchain等［24］应用腹腔镜施行了L5S1椎间盘摘除术，1995年Zucherman等［25］报道了腹腔镜下前路椎体间融合术，为15例患者成功置入了BAK椎间融合器。内窥镜技术的快速为脊柱结核病灶清除开辟了新的途径，已有作者借助腹腔镜为腰椎结核并腰大肌脓肿的患者实施了病灶清除术，取得了满意疗效［26］，该术式创伤小，不进入椎管与腹腔，避免了对脊柱结构的破坏，不干扰和污染腹腔脏器，手术在放大的电视屏幕监视下操作，能更精确地显露病灶，有利于结核病灶的彻底清除。
   
　　最近10多年，胸腔镜在脊柱领域的应用得到了重视。自1992年Mack等［27］用胸腔镜引流胸椎脓肿以来，胸腔镜技术已广泛应用于僵硬性脊柱侧凸的前路松解［28］与胸椎间盘摘除［29］。成像技术与手术设备的发展进一步拓宽了胸腔镜在脊柱外科的应用范围。2000年10月 Huang［30］等首次报道了应用影像辅助胸腔镜脊柱结核10例，彻底清除病灶后，9例行椎体间植骨融合术，平均随诊24个月，优良率达90%，还有联合应用胸腹腔镜治疗胸腰段结核并腰大肌脓肿的报道［24］。
       
　　应用内窥镜治疗脊柱结核可克服传统手术病灶清除不彻底的缺点，保证了手术的精确性与有效性，但也存在不足：①需要特殊的内窥镜脊柱手术器械，手术时间长；②手术视野狭窄，操作较困难；③受手术通道与器械的限制，无法完成复杂的椎体切除与内固定手术；④应用胸腔镜时需进行单侧通气，胸膜粘连严重和不能耐受单侧通气者无法接受胸腔镜手术。
   
　　内窥镜手术治疗胸腰椎疾病目前仍是一项新兴技术，因对其认识不够，在使用过程中应注意避免适应证的扩大化，我们有理由相信随着内窥镜技术的成熟、手术专用器械的完善、临床经验的积累和操作技术的提高，内窥镜技术在脊柱外科中将会占有一席之地。

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